阶段导学四辅导——意外伤害与健康保险合同

黄老师

阶段导学四辅导——意外伤害与健康保险合同

l  问题1：什么是意外伤害保险合同？其具有哪些特点？其保险金的给付有哪些分类？

l  问题2：什么是健康保险合同？其法律特征是什么？有哪些险种分类？在什么情况下承      担保险责任？以及在什么情况下可以对责任予以免除？

l  问题3：什么是保险监管机关？其可分为哪些类型？有哪些监管方式？

l  意外伤害保险合同

一、意外伤害保险合同的概念和法律性质

   （一）意外伤害保险合同的概念

意外伤害保险合同作为人身保险合同的具体类型，是指以被保险的人的身体利益作为保险标的人身保险，即被保险人在保险期限内，因遭受意外事故而使身体受到伤害及其因此致残、致死时，保险人按合同约定给付保险金的人身保险合同。

    （二）意外伤害保险合同的法律性质

     1．从法律性质上说，意外伤害保险合同仍属于给付性合同，而非补偿性合同。

     2．意外伤害保险合同的保险标的是被保险人的身体利益。

3．意外伤害保险合同的保险责任，是被保险人由于意外事故所致的死亡、伤残，或者因此支付的医疗费用，保险人承担保险责任。

4．意外伤害保险合同的承保条件，一般情况下较为宽松，对于被保险人没有资格上的法律限制。

5．意外伤害保险合同属于定额保险。

6．意外伤害保险合同保险费率的厘定方法有别于其他人身保险合同。

7．意外伤害保险合同一般是短期保险，或者以一年作为保险期限，或者以约定的特定期间作为保险期限。

二、保险金的给付

对于被保险人在意外伤害保险合同的保险期限内，因意外事故所致伤害或因伤害所致残疾、死亡的，保险人应当履行保险金给付责任。但是，对于意外事故造成的不同损害后果，保险人给付保险金的方式也不一样。

一、因意外事故致被保险人身体伤害的保险金给付

    保险人给付保险金是以补偿为目的的，即根据保险合同约定，在保险金额限度内按被保险人进行治疗而实际支出的合理费用（通常包括医药费、住院费、护理费、误工费等）给付保险金，或按保险合同约定的日数给付金额，依住院日数给付。

二、因意外伤害致被保险人残疾的保险金给付

    这一保险金给付是较为复杂的。首先，给付的根据是意外事故所致被保险人残废。故残废的认定是首要问题。

    保险人承担保险金给付责任的永久性残废必须是发生在保险期限内的，其时间界限，我国的单独伤害保险条款一般规定为自伤害之日起一百八十天构成残废。如果是致残原因潜伏于保险合同生效之前，而残废结果发生于保险期间，保险人不承担给付责任。

    保险人因残废给付保险金的数额，是根据被保险人伤残的项目确定其伤残程度后予以计算的。

三、意外伤害致被保险人死亡的保险金给付

    保险人在确认被保险人死亡的原因是发生于保险期间的意外事故的，按保险合同规定的保险金额给付保险金。具体的时间界限是自伤害之日起一百八十天，相应地，保险责任自给付时终止。

l  健康保险合同

一、健康保险合同的概念

健康保险合同作为人身保险合同的三大险种之一，它是指以被保险人的身体（健康利益）作为保险标的，承保被保险人因疾病、分娩等保险事故导致其身体受到伤害或者死亡所引起的费用支出或者损失的而予以保险赔偿的人身保险合同。诸如，重大疾病保险合同、住院医疗保险合同、手术保险合同、意外伤害医疗保险合同等。

二、健康保险合同的法律特性

健康保险合同的突出特点是其承保的风险范围包括：疾病，分娩，医药费用，因疾病、分娩所致残废，因疾病、分娩所致被保险人死亡。

第二个特点是健康保险合同带有损害保险的属性，属于补偿性人身保险合同。即由保险人支付保险金，补偿被保险人的经济损失，故它经常与伤害保险合并投保适用。

第三个特点是健康保险合同的险种划分：医疗费用保险，收入损失保险，疾病死亡或疾病致残保险。

三、健康保险合同的险种分类

在保险实务中，健康保险合同形成了相应的险种分类：

1、根据保险人提供的保险保障内容的分类

  （一）医疗费用保险合同

  （二）收入损失保险合同

  （三）疾病死亡或者疾病致残保险合同

    2、根据保险人的保险金给付范围的分类

按照此标准，健康保险合同分为总括医疗保险合同和特定医疗保险合同。

3、根据不同投保人的分类

按照此标准，健康保险合同分为团体健康保险合同和个人健康保险合同。

4、根据保险对象（被保险人）范围的分类

按照此标准，健康保险合同有多种类型。

四、健康保险合同的保险责任和责任免除

    1、健康保险合同的保险责任与保险事故

（一）健康保险合同的保险责任

健康保险合同的保险责任，表现为在被保险人患有保险合同约定的疾病或者分娩而支出的医疗费用的，或者因疾病、分娩而导致被保险人死亡、伤残的，保险人按照保险合同的约定向被保险人、受益人给付保险金。

（二）健康保险合同的保险事故

认定健康保险合同的保险责任，取决于健康保险合同约定的承保范围，而该承保范围就是保险合同约定的保险事故。不过，健康保险合同约定的保险事故可以概括为疾病、分娩以及因疾病、分娩所导致的死亡、伤残。

二、保险责任期间

健康保险合同的保险责任期间一般限定为1年。

三、健康保险合同的责任免除

根据健康保险合同的责任免除条款的规定，一般情况下，保险人对于以下各种事由不承担给付保险金的保险责任：

（一）被保险人在订立保险合同之时已经患病或怀孕的，保险人对于被保险人所患该病和分娩不承担保险责任。

（二）被保险人故意自杀或企图自杀而造成的疾病以及因此致残致死的，保险人不承担保险责任。

（三）被保险人因故意堕胎所导致的疾病、伤残、流产和死亡的，保险人不承担保险责任。

（四）因战争或军事行动、核子装置爆炸、辐射所导致的疾病或者伤残。

（五）因不法行为、酗酒以及擅自使用麻醉剂、无忧答案网所致的疾病等。

l  保险监管机关和保险监管方式

    保险监管机关是指由国家政府设立的专门对于保险市场的各类经营主体、保险经营活动进行监督和管理的机构。

　　国家的保险监管制度主要是通过其所设立的保险监管机关行使监管权力，实施保险监管职能来实现的。因此，各个国家均设立了自己的保险监管机关，赋予相应保险监管职权。

　　按照保险监管机关的类型，可分为两种：一是单一制的保险监管机关。二是双轨制的保险监管机关。所谓单一制的保险监管机关，就是国家成立单一的统一的保险监管机关对全国范围内的保险市场实施统一的监督和管理。而所谓的双轨制保险监管机关，则是指中央政府和地方政府分别设立保险监管机关，在各自的监管权限范围内分别行使保险监管权力的保险监管体制。

　　（一）英国的保险监管机关及其职权

　　（二）日本的保险监管机关及其职权

　　（三）德国的保险监管机关及其职权

　　（四）法国的保险监管机关及其职权

　　（五）美国的保险监管机关及其职权

（六）中国的保险监管机关及其职权

保险监管方式

一国的保险业法必须通过保险监管机关采用具体的保险监管方式予以实施。各国所采用的保险监管方式因其法律文化和民族传统以及本国保险市场的特点不同而不尽相同。归纳起来，大致有公示监管方式、准则监管方式和实体监管方式三种。其中，前两种监管方式是各国早期采用的，而第三种监管方式则为目前大多数国家所采用。

　　（一）公示监管方式

　　（二）准则监管方式

　　（三）实体监管方式