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题目：国内外患者安全教育现状与应对策略
作者 陶于洪 王亚妹
摘 要：
确保患者安全是世界卫生组织(WHO)和各成员国卫生行政部门及医务界的共识。患者安全教育应始于医学院校。所有健康科学类的高等院校都应该开设患者安全教育课程。美国、英国、澳大利亚及日本等国家都已将患者安全教育纳入医学课程之中。WHO于2009年确立《医学本科生患者安全教育指南》,目前正致力于以发展中国家为重点推进患者安全教育项目。我国患者安全问题形势严峻,迫切需要开设患者安全教育课程。但是,我国尚缺乏患者安全教育课程,无重视患者安全的教育课程。鉴于文化背景和医疗环境不同,我国开展患者安全教育需要转变教学观念,教学内容要结合我国国情,可将患者安全学习内容整合到原有医学教材和教学大纲中,结合临床实际进行创新性教学,建立多层次患者安全教育培训模式,采用多种方法评价教学效果,从而探索适合我国国情的患者安全教育体系和模式。医疗质量和医疗安全是医疗服务的核心内容和永恒主题。由于医学认识存在局限,疾病不断发展变化,医疗服务是一个存在风险、不断认知、持续改进的过程,在拯救生命、维护健康的同时也给患者安全带来一定风险。患者安全问题已经引起全球范围的高度重视,强化医疗质量、确保患者安全已经成为世界卫生组织(WHO)和各成员国卫生行政部门及医务界的共识。
患者安全是指在诊疗过程中患者不受到伤害。2007年WHO公布了关于全球患者安全的十大事实,患者安全问题是构成医疗纠纷最常见的原因之一。医学教育家认为,患者安全教育是21世纪医学教育的重要内容;患者安全教育应始于医学院校,所有健康科学类的高等院校都应为在校学生提供患者安全教育课程。本文将回顾国内外患者安全教育现状并探讨加强我国患者安全教育的应对策略。
1 国外患者安全教育现状
2003年美国医学研究院发表了《卫生保健专业教育:质量的桥梁》报告,建议通过卫生保健专业教育改善卫生服务质量,将安全能力列为卫生从业人员应具备的6种核心能力之一。以后,美国在患者安全教育方面做了大量工作,包括退伍军人事务局和美国国家患者安全基金会所做的努力,患者安全教育几乎涉及各年级本科生(二至四年级医学生、注册前本科护生)甚至研究生,还针对卫生保健者(如护士、药剂师、医师、医院管理者等)开展的患者安全培训;培训内容包括患者安全概念、概述;系统理论、人的因素理论、风险管理、差错上报、分析、伦理、国内患者安全资源、团队监督、患者安全的评价、循证策略、安全改善的科学研究、其他行业安全措施、安全改善工具、措施、核心胜任力。
英国的患者安全课程多集中于四年级本科生及少数研究生,培训内容包括安全胜任力、安全因素(实践和环境)、系统的角色、风险评估、危险情境意识、差错的性质、不良事件、沟通、处理和分析差错、从他人经历中学习。英国医学协会向医学本科生提出以下建议:了解英国医疗行业药物使用现状,了解医疗差错发生机制及风险预防原则,提供安全医疗服务的能力。
2005 年澳大利亚发表国家患者安全教育框架,指出临床医生资格能力,包括沟通能力,不良事件和未遂事件的鉴别、阻止和管理,信息和现有证据的利用,工作安全,伦理,继续教育和用药安全等。2006年悉尼大学率先将患者安全教育整合到医学本科教育中。2008 年加拿大患者安全协会建立多学科、以能力为基础的患者安全教育框架,涉及6个方面患者安全能力,包括创建患者安全文化的能力、团队合作的能力、有效沟通的能力、风险管理的能力、优化个人和环境因素的能力、鉴别和报告不良事件的能力,提倡各大医学院校和医疗机构将此框架作为患者安全课程设置和继续教育的依据。
2004年日本明确要求学校应将患者安全教育纳入到医学本科课程中,包括医院安全管理、医疗错误理论、实践安全和不良事件的管理等。目前90 % 日本护理院校都以讲座的形式对学生实施了患者安全教育,授课时间在5 ~ 20 h不等。近年来,韩国和荷兰也相继开设患者安全教育课程。
尽管如此,目前国外医学院校对患者安全教育课程都仍未给予足够重视。以“patient safety”为主题词检索Pub Med数据库,从1953年至今已有63 800余篇文献。然而,高质量的患者安全医学教育研究较少。
2 WHO《医学本科生患者安全教育指南》
2004年10月WHO发起“国际患者安全联盟”。2008 年启动患者安全医学本科教育项目。2009 年WHO确立《医学本科生患者安全教育指南》,指南的开发主要由澳大利亚以及英国的卫生保健核心团队完成,指南的主要目标受众是医学院师生,其目的是将患者安全纳入到课程当中,为学生入职后的患者安全教育提供培训,减少风险,教会他们怎样将患者视为伙伴,在医患管理上减少摩擦,达到理念上的一致。该指南包括11个题目,即患者安全基本概念,人体工程学因素及对患者安全的重要性,医疗系统复杂性对患者的影响,如何成为团队中的有效成员,如何从错误中吸取教训,如何处理临床风险,质量改进方法介绍,患者参与患者安全活动,加强感染控制、降低院内感染,患者安全与介入性诊疗,提高药品安全。该指南适用于全球医学院校。2010年WHO在全球11所医学院校试行《医学本科生患者安全教育指南》。由于发展中国家医疗过失和事故发生率远远高于发达国家,WHO正致力于以发展中国家为重点推进患者安全教育项目。
3 我国患者安全教育现状
当前我国患者安全问题形势严峻,进行患者安全教育十分必要和迫切。2006 - 2007年WHO与我国联合举办“加强患者安全管理和教育项目”,为在我国推广患者安全策略奠定了基础。2007年中国循证医学中心首次将患者安全写入《临床医学导论》,将患者安全教育纳入医学生、临床医生和远程继续医学教育课程,在全国性学术会议中讲授患者安全和医疗风险;2009年将患者安全写入《循证医学》本科教材。2010年,首届患者安全国家级继续教育培训项目在广州举行,患者安全教育越来越受到重视。
为了响应WHO的倡议,努力实现“患者安全”的崇高理想和共同愿景,2012年7月原卫生部委托中国医院协会将《患者安全教育指南》翻译为中文版,并将在全国范围内进行培训和推广。该指南包括2个部分:第1部分“培训者指南”,介绍了患者安全概念和原则,并提供了如何以最佳方式讲授患者安全的重要信息;第2部分“11个患者安全课题”,每个课题都包含用于培训教学和评估的一系列思想和方法,以便学习者根据自身需要、背景和资源定制材料。在2014年8月,中国医院协会发布了《患者安全目标(2014 - 2015)》的相关信息。在遴选制订目标条目时,参考了WHO的“患者安全行动”、美国医疗机构评审联合委员会国际部(JCI)“国际患者安全标准”、国家卫生和计划生育委员会的“医院管理评价指南”、台湾医策会“患者安全年度目标”以及我国患者安全现状等相关标准与内容,制定如下目标:严格执行查对制度,正确识别患者身份;强化手术安全核查,防治手术患者、手术部位及术式错误;加强医务人员有效沟通,完善医疗环节交接制度,正确及时传递关键信息;减少医院感染的风险;提高用药安全;强化临床“危急值”报告制度;防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害;加强医院全员急救培训,保障安全救治;鼓励主动报告医疗安全(不良)事件,构建患者安全文化;建立医务人员劳动强度评估制度,关注工作负荷时对患者安全的影响。
当前患者安全教育培训有限,并未和现在大学教程相吻合,这一方面因为医疗卫生教师资源不够,另一方面是因为医学教师也并不熟悉和了解患者安全问题。我国尚缺乏患者安全教育课程体系和培训模式,将患者安全教育课程整合到医学本科教育仍是医学教育改革必须面临的挑战,仅仅对基本概念的介绍远不能培养医学生患者安全的理念和意识。张琼文等调查显示,我国临床医生对患者安全认知度偏低,但愿意主动学习相关知识。杨本付等对1 997名三至五年级预防、护理、临床医学专业的在校医学生进行调查,结果显示医学生的患者安全知识水平偏低,高年级的、对所学专业的满意程度高的、大学期间学习成绩好的学生“患者安全”知识得分较高。由此可见,我国对医学生提供的患者安全教育培训还远远不够,不能满足医学生的迫切需求,有必要对临床医生和医学生开展患者安全知识教育。
4 加强我国患者安全教育的应对策略
《医学本科生患者安全教育指南》主要基于澳大利亚患者安全教育框架。由于文化背景和医疗环境不同,我国患者安全教育的教学内容必须结合我国国情,培训内容必须主题明确,基于实证,绝不能生搬硬套《医学本科生患者安全教育指南》;要将患者安全学习内容整合到原有医学教材和教学大纲中,引入人文因素,构建患者安全文化,提出降低医疗风险的各种方案、患者安全事故报告和分析,体现成人的学习原则和团队训练。
进行患者安全教育最好的场所是在临床工作环境中而非课堂,必须结合临床实际进行创新性教学,患者安全主题离开临床实际就失去其意义。要采用多种形式的培训方法,以提高培训的有效性。美国患者安全教育的教学方法具多样性,有以讲授为主的教师主导法,也包括多种引导学生主动学习的教学方法。可参考美国等发达国家已有的经验,采用选修课和继续教育课程等课堂教学,使用案例分析,将患者安全事故的个案研究与患者安全问题的解决训练结合起来;采用模拟技术、以问题为基础的教学法等教学方法,进行多学科参与的健康服务团队的沟通与合作培训,以提高学生对患者安全知识的掌握和综合能力。
患者安全是医学生、医护人员和医院管理者都应具备的能力,应将患者安全教育融入到在校教育、在职教育、继续教育、医院管理者教育、患者教育和公众教育中建立多层次的患者安全教育培训模式。各个层次的教学内容可有一定的差别,如一、二年级本科生讲授患者安全的基本知识和应对技巧、患者安全相关事件和知识,在医学课程一开始就让医学生明确认识到患者安全的重要性;高年级本科生和研究生则在相对真实的临床环境中对自己在医疗服务中的角色进行全方位的真实认识,进行多学科参与的团队工作,结合自己的专业特点分析医疗差错的根本原因,采用标准化病人模拟训练等。
对患者安全教学效果的评价包括对教学质量的评价和对学生学习效果的评价,有量性评价和质性评价。评估教学效果可以参考国外的问卷法、访谈法、理论考试、书面论文作业和客观结构化临床考试等方法,以评价学生的学习收获、课程前后患者安全知识技能以及学生对教学质量的看法。
综上所述,患者安全教育是一个新型的医学教育领域。我国医学教育工作者需要更新知识和技能,转变教学观念,借助WHO《医学本科生患者安全教育指南》,参考发达国家已有的教学方法,探索适合我国国情的患者安全教育体系和模式。
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