东财《保险学概论》第五章 人身保险 课堂笔记 知识点38 人
东财《保险学概论》第五章人身保险课堂笔记知识点38 人身风险及其影响1．人身风险 人身风险的发生不但使个人 及其家庭生活水平下降，严重时还会使个人和家庭的生活陷于困境，甚至导致经济上的破产。此外，人身风险也会给当事人带来精神上的痛苦。每一个人，在不同的人生阶段都会遇到不同程度、不同种类的人身风险，由此给个人与家庭造成不同的影响。（1）青年时期，存在早亡风险，这种风险将导 致父母无所养，子女失去生活费用、教育费用，家庭债务无法偿还等；（2）中年时期，存在失业风险，这种风险将导致家庭失去经济收入等；（3）老年时期，存在无法应对昂贵的医疗费用和护理费用的可能性。人的不同生命周期阶段所面临的责任如下图所示。2．个人面临的主要人身风险 （1）早亡风险早亡就是过早死亡的简称。所谓早亡（premature death）是指死亡发生在自然的、预期的生命结束阶段之前。虽然对于个人而言，死亡最终一定会发生，但这一风险究竟何时发生却是未知的。如果这种风险过早地降临到家庭主要经济收入提供者身上，那么就会对家庭产生灾难性的影响。早亡风险产生的主要费用和损失包括：①丧葬费用；②未成年子女的抚养、教育费用；③配偶、需要由其赡养和其他在经济上对其有依赖关系的人需要的费用损失；④偿还债务的费用，如房贷、车贷和信用卡债务等需要偿还的费用。此外，如果一个人在其工作单位从事的工作别人无法替代，那么他的早亡还会给其单位带来损失。家庭成员死亡对家庭产生的经济影响取决于该成员健在时所提供的家庭收入或服务。一旦该家庭成员死亡，为了维持家庭原有的经济生活水平，会产生两个方面的财务需求：一是弥补死者给家庭造成的收入损失；二是弥补死者生前为家庭提供的家务劳动损失。（2）健康风险健康风险包括疾病风险和残疾风险两种。疾病对人类的侵袭最为频繁，每个人一生中都会遭遇这种风险。治疗疾病少则要花费药费、治疗费、检查费，多则要花费住院费、手术费、护理费等等。而且，随着经济的发展和医疗技术的进步，医疗费用不断增长。意外事故和疾病都可能导致人们残疾。大多数伤残是暂时性的，人们在痊愈后可以重返工作岗位。但是，也有相当一部分意外事故或疾病会造成人们永久性的残疾。残疾风险发生的概率大大高于死亡风险发生的概率，而且年龄越低，这一规律越显著。健康风险对家庭产生的经济影响主要表现在收入损失和医疗费用增加两个方面。 （3）老年风险经济的发展、人民物质文化生活水平的提高、医疗卫生条件的改善、人口出生率的下降和人口平均寿命的延长，这些因素相互作用的结果，将导致人口老化。从20世纪80年代开始到20世纪末，是中国人口结构由成年型开始向老年型过渡的转变时期。人口年龄结构的老龄化即是通常所说的人口老龄化，是指老年人口在总人口中所占比重不断增长的过程，即人口年龄结构老化的过程。老年风险要求人们积累足够的资金来满足退休后个人和家庭生活的需要，从而维持退休后的生活水平与退休前大体相当。 知识点39 人身保险的含义和特征1．人身保险的含义 人身保险是以人的生命和身体作为保险标的的一种保险。根据合同的约定，投保人向保险人支付保险费，当发生保险合同中约定的保险事故时，由保险人履行给付责任，即当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时由保险人给付保险金。人身保险产生存在和发展的前提是人身风险的客观存在，人身风险包括生、老、病、死、残等等，所以人身保险所承保的事故或者说所承担的保险责任也正是这些方面。不同保险事故、不同保险责任的组合形成了风格迥异的险种，又由于人身风险和人身保险需求的多样性，使得人身保险种类繁多。2．人身保险的特点 （1）保险标的的特殊性人身保险的标的是人的生命和身体， 而人的生命和身体是难以用货币来衡量其价值的。对于财产保险，保险标的在投保时的实际价值是确定保险金额的客观依据，人身保险的保险金额确定没有人的生命和身体的实际价值作为客观依据。在实务中，人身保险的保险金额是由投保人与保险人双方约定后确定的，此金额既不能过高，也不宜过低，一般从两个方面来考虑这个问题，一方面是被保险人对人身保险的需求程度，另一方面是投保人缴费的能力。（2）保险金额的定额给付性人身保险金额的确定与给付的特殊性是由于人的生命和身体无法用货币衡量这一特殊性决定的。人身保险是定额给付性保险，不包括健康保险中的医疗费用保险。补偿原则是保险的基本原则，其派生出来的分摊原则和代位追偿原则也是保险经营中非常重要的原则。人身保险标的特殊性使得当被保险人发生保险责任范围内的保险事故时不能像财产保险那样根据事故发生时财产损失的实际程度支付保险赔款，并以保险金额为最高限额。人身保险只能按照保险合同规定的保险金额支付保险金，不能有所增减。因此，人身保险不适用补偿原则，所以也不存在分摊和代位追偿的问题。同时，在人身保险中一般没有重复投保、超额投保和不足额投保问题。人身保险中的医疗保险可以采用定额给付方式，也可以采用补偿方式。当采取补偿方式时，适用补偿原则，保险人对被保险人给付的医疗保险金不超过被保险人实际支付的医疗费用，可以进行比例分摊和代位追偿。（3）生命风险的相对稳定性以生命风险作为保险事件的人寿保险，其主要风险因素是死亡率。死亡率的规律直接影响人寿保险的经营成本。 对于死亡保险而言，死亡率越高则费率越高。死亡率因素受很多因素的影响，如年龄、性别、职业等。同时，其死亡率随着经济的发展、医疗卫生水平和生活水平的提高而不断降低，因此，可以说死亡率是变动的。但是，根据专业机构对死亡率经验的研究结论，死亡率因素较其它非寿险因素发生的概率则是相对稳定的，所以在寿险经营中的巨灾风险较少，稳定性较好，与此相适应在寿险经营中对于再保险手段的运用相对较少，保险公司只是对于大额的次标准体进行再保险安排。（4）保险期限的长期性相对于一般财产保险业务的短期性而言，除了意外伤害保险等短期性业务外，人身保险的业务多数属于长期性业务，短则几年，长则十几年、几十年甚至是人的一生。（5）人身保险的储蓄性人身保险的主体部分（人寿保险单）是一种储蓄性的保险。储蓄特性是人身保险合同所特有的。在人寿保险的经营中，保险费率采用的是均衡费率。保险人每年收取的保险费超过被保险人当年应得保险金的数额，相当于投保人或被保险人存于保险人处的储蓄存款。这笔存款由保险人用于投资或存于银行，保险人按一定的利息率给投保人计算利息。 这部分相对于存款的保险费及产生的利息属于被保险人一方所有。因此被保险人一方可以以多种方式享受这部分利益，如退保领取保险金，以保险单质押向保险人贷款，将保险单改为缴清保险或展期保险。 知识点40 人身保险的分类1．按照保障范围分类 按照保障范围分类，人身保险可以分为人寿保险、意外伤害保险和健康保险。 （1）人寿保险。人寿保险是以被保险人生存或死亡为保险事故的一种保险业务。人寿保险所保障的风险可以是生存，也可以是死亡。（2）意外伤害保险。意外伤害保险是以被保险人因遭受意外事故造成死亡或残疾为保险事故的保险。 （3）健康保险。健康保险是以被保险人支出医疗费用或者因疾病、残疾不能工作引起收入减少为保险事故的保险。 2．按照保险期限分类 按照保险期限的长短，人身保险可以分为长期保险和短期保险。 （1）长期保险是指保险期限超过1年的人身保险业务。人寿保险一般是长期的保险业务。健康保险也可以是长期保险业务。（2）短期保险是指保险期限为1年或 1年以下的人身保险业务。意外伤害保险多为 1 年期保险业务。健康保险也可以是 1 年期保险业务。保险期限为 1 年以下的人身保险业务一般是只保一次航程、一次旅程、旅客或公共场所游客的意外伤害保险。3．按照投保方式分类 按照投保发生分类，人身保险可以分为个人保险和团体保险。 （1）个人保险是指一张保单只为一个人提供保障的保险。 （2）团体保险是指一张总保单为某一团体单位的所有成员或其中的大多数成员提供保障的保险。 相对于个人保险而言，团体保险具有以下几个特点： 第一，风险选择的对象是团体而不是个人。实务中，团体保险一般不需要体检或者提交其它可保证明就可以参与承保。 第二，使用团体保险单。团体保险用一张保单为团体的所有成员提供保障，而每个成员（即团体被保险人）只是得到一张保险凭证。第三，成本低。团体保险采用集体作业的方法，具有规模经济效益的特点，使得团体保险可以以较低的保费获得较高的保障。 第四，保险计划具有灵活性。与个人保单不同，团体保险的条款可以由投保单位和保险人协商确定。 第五，采用经验费率的方法。团体保险费率的确定主要考虑投保团体所从事的工作性质、职业特点、以往的索赔记录等，其中的索赔记录是决定费率的重要因素。4．按照保单是否参与分红分类 按照保单是否参与分红，人身保险可以分为分红保险和非分红保险。 （1）分红保险是指保险人将每期的盈余的一部分以红利形式分配给被保险人的保险。 （2）非分红保险是指被保险人在保费交付后不参与保险人盈余分配的保险。 5．按照被保险人的风险程度分类 按照被保险人的风险程度不同，人身保险可以分为优良体保险、标准体保险、次标准体保险。 （1）优良体保险是指被保险人的风险状况低于平均水平，可以按照较为优惠的费率承保的人身保险。 （2）标准体保险是指被保险人的风险状况属于正常的范围，可以按照标准费率承保的人身保险。 （3）次标准体保险是指被保险人的风险状况略高于平均水平，需要附加条件才可以承保的人身保险。 知识点41 传统人寿保险人寿保险是以人的生命为保险标的， 承保被保险人的死亡和生存两种风险的一种人身保险业务。 传统人寿保险这一部分， 我们主要介绍定期寿险、终身寿险、生存保险和两全保险。 1．定期寿险 （1）定期寿险的含义定期寿险，又称为定期死亡保险，是一种以被保险人在规定时期内死亡，保险人负责给付死亡保险金的保险。如果保险期满被保险人仍然生存，保险人则无需承担任何保险金给付责任。所有的定期寿险都有一个确定的保险期间，如 1年、5 年、10 年、20 年；或满期时被保险人达到的年龄，如 55 岁、60 岁、65岁。定期寿险的保险金给付必须同时满足两个条件，即被保险人在保险期内死亡和被保险人死亡时保险单有效。（2）定期寿险的特点与适用范围定期寿险是人寿保险业务中产生最早、 也是最简单的一个险种。 它的特点是：①保险期限短。定期寿险的期限少则只有几个月，多则也就几年。②费率低。因为定期寿险只承担很短时间内被保险人的死亡风险， 而这一时期内被保险人发生死亡事故的概率很小，也就是说保险人只是向很少的人支付了死亡保险金，所以需要所有被保险人分摊的成本——保费也很少。定期寿险主要适用以下两类人群：一是希望转移短期内死亡风险的人；二是收入较低、子女尚未成年，其生命对家庭有重要意义的人可以投保定期寿险。（3）定期寿险的主要种类①保额不变定期寿险。保额不变定期寿险是指死亡给付金额（保险金额）固定，不随保险期间的经过而改变的保险。②保额递减定期寿险。 保额递减定期寿险是指死亡保险金额随着时间的推移而逐年递减的保险。最典型的保额递减定期寿险是抵押贷款偿还保险。这款保险的最突出的特征，是在保险期内的任意时点上死亡保险金都与抵押贷款的未偿还金额相等，其期限取决于抵押贷款的偿还期限。抵押贷款偿还保险是配合抵押贷款而开办的，抵押贷款要求借款人分期偿还，随着被保险人按合同约定还款未偿还本金和利息逐渐减少，直到贷款期限结束成零为止。抵押贷款偿还保险正是配合抵押贷款本金递减来提供递减保额， 使身为债务人的被保险人一旦在保险期内死亡，其家属用所得的保险金恰好可以还清贷款，继续享用住房。使得债权人的贷款能够及时足额的收回来，最大限度的减少贷款风险。③保额递增定期寿险。 保额递增定期寿险的死亡保险金额随着保险期间的经过而递增，其递增的方式可采用定期递增或按一定百分比递增。递增定期寿险的主要功能，是为人们提供一个用以解决通货膨胀的工具。在这方面物价指数保险最具代表性。物价指数保险具有两个明显的特征：一是无条件承认保险金增额；二是投保时的保险费率与定期保险费率相同，而且保险费率的增加率与保险金的增加率相同。 ④可续保定期寿险。可续保定期寿险包含一个可续保条款，它允许保单所有人在某一特定期间末（例如保单生效对应日）续保一个定期保险，而不必出示可保证明，即只要投保人在保单规定的时间内续约，即使被保险人身体欠佳，保险公司也不能因此而提高保费，也不准予以拒绝。也正是由于这一点，使可续约定期寿险容易发生逆选择。为此， 可续约定期寿险的条款规定续约的权力是有限的，例如被保险人达到 65 岁之后不能续约，每位投保人最多可续约 3 次，续约的金额和时间不能超过原保单上的金额和时间。 ⑤可转换定期寿险。可转换定期寿险包含一个转换权，即在某种特定情况下可以将保障从一种类型转换为另一种类型，而不必出示可保证明。保险人不能以被保险人健康状况不佳为理由加收保费或拒绝承保。可转换定期寿险的突出优点，是它保证了被保险人保障的连续性，不至于因身体状况不佳等原因而使原来的契约失效。对于保险公司而言，也节省了可观的初年度费用与成本。2．终身寿险 （1）终身寿险的含义终身寿险，又称为终身死亡保险，其保险期限从签单之日起至被保险人死亡时止，其保险责任是被保险人死亡时给付保险金。在终身死亡保险中，除非是免责的事故造成被保险人死亡，否则死亡保险金的给付是必然事件，给付的时间是随机事件，所以它是一种不定期的死亡保险。（2）终身寿险的特点终身寿险主要具有两个特点：①保险费率高。因为在终身寿险中，不论被险人寿命长短，保险人几乎终将赔偿一笔保险金。②投保人一般以均衡保费的形式缴纳保费。③终身寿险保单具有现金价值。（3）终身寿险的类型①普通终身寿险。普通终身寿险，也称为终身交费终身寿险，约定投保人在被保险人生存期间每年以同一金额缴费，它是为那些需要长期保险保障而资金来源受时间限制的人们设计的，如果预计自己退休后收入将大幅度下降，但保险需求不变，购买普通终身寿险较为合适。但对众多的投保人而言，他们可能面临着这样的难题：希望在有生之年享受保险保障，终生缴费却使他们不得不在年事已高收入锐减的情况下继续缴费。于是，终身保险终身缴费的普通终身寿险将相当一部分人挡在了这一保险之外。②限期交费终身寿险。 限期交费终身寿险是指在一定年限内分期缴纳保险费的终身寿险。例如，被保险人在30岁时投保终身寿险，约定20年缴清保险费，或约定在一个特定的年龄（如被保险人 60 岁）之前缴清全部保险费。限期缴费的缴费期限比普通终身险短，所以其解约退保金也多于普通终身寿险。 ③趸缴保费终身寿险。 趸缴保费终身寿险是指投保人在投保时一次缴清全部保费的一种终身寿险。3．生存保险 生存保险是指以被保险人生存满一定时期为条件，由保险人承担给付保险金责任。也就是说，只有被保险人一直生存到保险期限届满时，才给付保险金，若被保险人在保险期间内死亡，保险人则不给付保险金。生存保险可以使被保险人到了一定时期后领取一定数额的保险金，用来预防日后生活的困难，使年老者可以凭借此种保险的保险金满足其生活上的需要。4．两全保险 两全保险，也称生死合险，是指被保险人在保险合同规定的期限内死亡，或合同规定期限届满时仍然生存，保险人按照合同均给付保险金责任的生存与死亡混合组成的保险。两全保险是储蓄性极强的一种保险，其纯保费由危险保费和储蓄保费组成，危险保费用于当年死亡给付，储蓄保费则逐年积累形成现金价值，既可用于中途退保时支付退保金，也可以用于期满生存时的生存给付。由于两全保险既保障保险期限内的死亡，又保障到期生存，所以两全保险不仅使受益人得到保障，同时也使被保险人本人享受利益。两全保险主要险种有：①普通两全保险。这一款保险规定，不论被保险人在保险期内身故还是保险期满时仍然生存，保险公司都必须给付保险金。②满期双倍保额两全保险。其含义是，如果被保险人生存至期满时，保险公司按照期内死亡给付金额的两倍给付保险金。这样做的用意在于，死亡后的费用是一次性的，而生存费用却是长期的，并且将来死亡还需要一笔丧葬费用。③联合两全保险。这种保险是适应家庭的需要而设计的，不同于其他两全保险的是，他可以有两个或两个以上的被保险人。在规定的保险期内，任何一个被保险人死亡，保险公司即给付全部保险金，保险期满时，联合被保险人全部生存，保险公司也给付全部保险金。 知识点42 新型人寿保险上一部分我们介绍的定期寿险、终身寿险、生存保险以及两全保险等传统人寿保险具有保额、保费以及保单的收益率相对固定的特点，它们对通货膨胀、市场利率环境变化等因素不能迅速做出反应。20世纪60、70年代，随着高通胀经济环境的出现以及其它金融产品的竞争，人寿保险公司在金融机构的竞争中处于不利地位。上述因素引发了人寿保险业的创新，一系列灵活的保险产品出现。与传统寿险产品相比，这些新型寿险产品更注重投资功能。 1．投资连结保险 （1）什么是投资连结保险投资连结保险，在北美又称为变额寿险，是指保险金额随着保险费分离账户的投资收益的变化而变化的一种寿险产品。 1956年投资连结保险最早在荷兰诞生，1976年，美国也推出了这种产品。（2）投资连结保险的特点①设置投资账户，投资回报取决于投资业绩。传统寿险只设置一个综合性账户，所有的保费收入都进入综合账户。而投资连结保险则设立独立的投资账户，而且根据被保险人的投资偏好，设置风险不同的投资账户。例如，我国平安保险公司1999年推出的“平安世纪理财投资连结保险”就设置了三个投资账户，分别是保证收益投资账户、发展投资账户和基金投资账户。许多投资连结保险允许投保人在几个独立的投资账户中进行选择，而且至少可以每年改变一次之间的选择。投资账户的价值随着投资业绩的高低而不断波动。②具有保障和投资双重功能。投资连结保险的一部分保费为被保险人提供障，当被保险人因疾病或意外事故导致死亡时，保险人给付保险金。另一方面，投保人缴纳的绝大部分保费则进入投资账户，由保险公司的投资专家进行投资运作，获得的收益由投保人和被保险人所有。③死亡保险金取决于投资业绩。投资账户的价值增减取决于自身的投资业绩，而保单的死亡保险金和现金价值也依赖于投资账户运作的好坏。如果投资账户的投资回报优厚，则死亡保险金和现金价值就会增加，否则就会下降。许多投资连结保险保证，无论投资账户的业绩如何，保单的保险金额都不会低于投保时的保额，但不保证投资收益或最低的现金价值。④投保人要承担投资损失的风险。任何事物都有辨证的两个方面。投资连结保险在给予投保人享有投资收益权利的同时，也要求投保人承担投资损失的风险。正是由于这一点，美国等很多国家将投资连结保险视为一种投资产品，要求销售该产品的代理人不仅具备销售保险产品的资格，还必须具备证券经纪人资格或者取得证券交易商的许可证。2．万能寿险 万能寿险是一种终身寿险，所谓的“万能”不是无所不能的意思，而是灵活可变的意思。在万能寿险保单中，保费可以灵活缴纳，死亡给付金也可进行调整，它的最显著的特点是可变保费、可变保额和将各种定价因素分别列示。（1）灵活性。无论是在投保时还是保单存续期间，万能寿险保单都为其所有人提供了很大的灵活性。在投保时，保单所有人可以在一定限制范围内，选择需要的保额及与之相应的保费水平。在投保期间，二者也均可以改变，当然这种改变要经过保险人的同意。①保费。保单所有人可以在一定限度内选择首期保费和续期保费交付额。保险公司规定了首期保险费和续期保险费的最高限额，同时也规定了首期保险费的最低水平。保单所有人支付了首期保险费之后，只要其现金价值能够支持应负担的成本与保障费用，续期保费可以跳过不缴，进一步说，保单所有人可以在他们希望的任何时候和金额（在规定限额之内）交费。②保额。保单所有人可以自行确定保险金额，而且可以根据需要提高或降低保险金额。提高保险金额时通常要提供可保证明，目的是防止健康欠佳的人增加保险金额，使保险公司承保标的的风险加大；降低保险金额时不需要提供可保证明。（2）分别列示各种定价因素。保险公司在万能寿险保单中分别列示三个定价因素，因此，每个保单都确定了定期扣除的死亡率费用、保单现金价值的增值利率和经营费用等项目。①死亡费用。死亡费用是保险公司保障死亡风险的成本，进一步说它是保险公司承担被保险人死亡给付责任收取的相应费用。每一张万能寿险保单都规定月收取的死亡费用，其金额根据被保险人的风险等级而定，并随着被保险人年龄的增加而提高。每月死亡费用以保单净风险保额乘以适应费率求得，保单净风险保额等于死亡保险金与保单的现金价值之差。净风险保额越大，说明保险公司承担的风险越大，给付成本越大。②利息。万能寿险保单保证保险公司每年至少按照规定的最低利率为现金价值计息。如果经济条件和竞争形势允许，保险公司将按照较高的利率计息。③经营费用。经营费用主要包括：用来支付营销和签发保单的费用，在第一个保单年度按缴纳保险费的一定比例收取；按年交保费的一定比例收取的业务费用；以个人账户余额按月或按季度收取的管理费用；以千元保额收取一定金额的解约费用。在任何情况下，解约费用在前几个保单年度较高，以后逐渐下降。（3）万能寿险的运作程序 保险公司收到保费后，首先扣减各项应付费用，剩余部分加到现金价值中；然后按月从现金价值中扣除死亡费用，剩余的现金价值按月计息；保险公司可以按需要不断从现金价值中扣减各种额外费用。保单所有人实际缴付的保费越多，现金价值相应就越大。无论是否缴付还是何时缴付续期保费，保险公司都要定期从现金价值中扣除死亡费用和其它各种费用，然后给现金价值余额计息。在任何时候，如果保单现金价值不足以缴付各项定期费用，保单所有人可以在一定时间内（通常为60天）内交足保费，以支付各项费用，否则，保单就会失效。 知识点43 人寿保险合同的特殊条款Ⅰ保险合同是记载保险公司与保单所有人双方协议、 规定双方权利和义务关系的书面文件。很多国家的法律都要求人寿保险合同中包含一些特定的条款，这些条款阐述了保单所有人以及受益人的权益。1．不可抗辩条款 合同法准则给予保险人权利， 如果投保人在投保单中对于重大事实做出不实告知，那么保险人将有权解除本可执行的保险合同。但是，很多国家的法律限制了保险人享有这种权利的时间。不可抗辩条款（incontestability provision）是人寿保险单中的一个条款， 它规定在保单生效一段特定时期 （通常为2年） 后，保险人将不能以投保单中存在重大不实告知为由而宣告该保险合同无效。 抗辩期（contestable period）是指保险人有权利以投保单中存在重大不实告知为理由解除寿险保单的一段时间。不可抗辩条款将保险人可以解除合同的期限限制在保单签发之日后的 2 年时间之内。一些人寿保险公司签发的保单中包括的抗辩期为1年。这种更短的期限是被允许的，因为这对投保人更为有利。例 1：张华在投保单中声明，自己于 7 月10 日去医院作了一次常规体检，而事实上他是去看心脏病的。张华在保单签发后5年死亡，保险人在理赔时发现了这一不实告知。分析：准被保险人就医的目的与保险人的风险评估可能会有很大的相关性。为了得到恰当的风险评估，保险人需要了解张华患有心脏病的事实。如果保险人在被告知重大不实告知的情形下，将做出不同的签约决策，那么这项关于就医的不实告知就属于重大不实告知。如果保险人在审核保险单时发现存在重大不实告知，那么保险人就不会签单。但本例中，可抗辩期为2年，保险人在抗辩期结束后才发现上述不实告知，所以不能对保单提出异议，而只能向指定的受益人如数给付保险金。需要注意的是，我国的保险法中没有不可抗辩条款，只是在年龄误报部分有 类似的规定。 2．宽限期限条款 所谓宽限期是指一个允许缴纳续期保费而不受处罚的规定期间。宽限期限条款是指对于分期缴费的寿险合同， 当投保人未按时缴纳第二期以及以后各期的保险费时，在宽限期内保险合同仍然有效，如发生保险事故，保险人仍予负责，但要从保险金中扣除所欠的保险费。宽限期限一般为30天或60天。人寿保险合同列入宽限期限条款后，如果投保人停缴保险费，保险合同不是自应缴保险费之日起失效，而是自宽限期结束的次日起失效。例 2：李梅拥有一份保额为 10 万元的定期寿险保单，她是投保人兼被保险人。每年的3 月21日应该缴纳续期保费。保单中包含一个期限为31天的宽限期条款。李梅于2002年 4月10日死亡，尚未缴纳续期保费。分析：由于李梅在宽限期内死亡，所以保险人必须向保单指定的受益人支付保险金，但要扣除应缴未缴的保费及其利息。假设上例中李梅于2002年 5月10日死亡， 那么由于续期保费在宽限期末仍未缴纳，保单在2002年 4月21日失效，所以保险人没有给付保险金的责任。3．不丧失价值给付 到期未支付保费对保单的影响取决于保单的类型、 保单的期限和保单所有的意愿。当不具有现金价值的保单的保费没被支付时，保单将无价值终止，即保单及其保障的责任终止。与之不同，有现金价值的保单在持续有效一段最短的特定时期（一般是三年）后，保险人要提供退保金。如果在宽限期结束时，保费仍未支付，不丧失价值给付条款通常给予保单所有人从几个不丧失价值选择权中进行选择的权利。大部分保单都提供三种类型的不丧失价值给付：退保金给付、继续保险保障给付、自动不丧失价值给付。（1）退保金 退保金不丧失价值选择权（cash surrender valuenonforfeiture option）规定，终止交纳保费的保单所有人可以退还保单并领取该保单的退保金。当保单被退保时，人寿保险合同以及该合同的全部保险责任都将终止。双方不再有合同权利和义务。当退保时，保单所有人实际可得的现金价值额不一定正好是保单中列明的退保金额。红利增额、预付保费、保单贷款（包括未支付的利息）都会导致退保金的增加或减少。（2）继续保险保障给付 很多具有现金价值的保单都给予保单所有人停止支付保费但继续保险保障的两种选择权：减额缴清保险或展期定期保险。 ①减额缴清保险 减额缴清保险不丧失价值选择权 （ reduced paid-upinsurance nonforfeiture option）是利用保单的净现金价值作为趸缴保费购买与原保单具有相同保险计划的缴清寿险。 缴清保险需要交纳的保费是根据执行选择权时被保险人已达到的年龄而定的。在此选择权下，可以购买的缴清保险的金额要比保单面值低——因此叫做“减额缴清保险”。在此选择权下产生的保险责任继续存在并继续产生现金价值。此外，保单所有人仍然拥有任何寿险保单所有人所拥有的权利。 ②展期定期保险 展期定期保险不丧失价值选择权（extended term insurancenonforfeiture option） 是用保单的净现金价值作为趸缴保费购买与原保单保额相同的定期寿险——应减去任何未清偿的保单贷款额——定期寿险的期限是净现金价值所能购买的最长期限。保障责任期限的长短取决于保障的金额、净现金价值额和行使该选择权时被保险人达到的年龄。（3）自动不丧失价值给付 累积现金价值的个人寿险保单一般提供自动不丧失价值给付（automaticnonforfeiture benefit），这是一种特殊的不丧失价值选择权。如果在宽限期内未缴纳续期保费，而且保单所有人没有行使其他不丧失价值选择权，那么这种方式将自动生效。注意自动给付只有在保单所有人没有选择其它不丧失价值选择权时才有效。 保单一般会声明，自动不丧失价值给付是我们前面介绍的展期定期保险给付，还是保费自动贷款。根据保费自动垫缴给付（automatic premium loan (APL) benefit），当保单的现金价值等于或大于到期保费时，保险人可以以保单现金价值为抵押，取得贷款以自动垫缴逾期保费。使用保费自动垫缴可以使保单的全部保险金额有效。保费自动垫缴是保单贷款的一种形式。一旦保费自动垫缴条款生效，保单将会一直有效， 直到保险人持有的、 与保单有关的所有资金被用完为止。 4．保单贷款条款 累积现金价值的个人寿险保单一般会给予保单所有人利用保单的现金价值作为质押贷款从保险人那里借款的权利。 保单贷款条款 （policy loan provision）给予保单所有人贷款的权利，贷款限额不能超过保单的净现金价值与贷款一年应计利息费之差。保单贷款是保险人对保单必须最终支付金额的提前支取。保单贷款与商业贷款的不同之处在于， 虽然保单所有人有权在任何时候偿还部分或全部贷款，但是，他在法律上并没有义务偿还保单贷款。如果在被保险人死亡时还没有偿还保单贷款，保险人可以从可支付的保险金中扣除未偿还贷款的金额。相反，商业贷款会在放款人和借款人之间形成一种借贷关系。借款人在律上有义务偿还贷款，如果他没有偿还贷款，放款人可以寻求法院的帮助以收回贷款。保险人对保单贷款要收取利息，通常每年收一次。未支付的利息会成为保单贷款的一部分。 如果保单贷款加上未支付利息的金额增长到全部负债大于保单现金价值这一点时，保单将不再有任何价值而被终止。保险人必须至少提前 30 天将这种保单终止通知保单所有人。 这种通知使保单所有人有机会偿付部分或全部贷款，以避免保单被终止。 例 3：王峰投保了一份终身寿险，保额为 5 万元。在他死亡时，还有 2000元的保单贷款及利息没有偿还。 分析：保险公司向指定的受益人支付保险金时，要从中扣除尚未偿还的保单贷款余额及其利息。因此，保险公司实际支付给受益人的金额为4.8万元。 知识点44 人寿保险合同的特殊条款II1．复效条款 个人寿险保单一般都包括复效条款（reinstatement provision），该条款规定了保单所有人复效保单必须满足的条件。复效（reinstatement）是指保险公司将①由于未缴纳保费而终止的保单，或者②已转为展期保险或减额缴清不丧失价值保险的人寿保单恢复原合同效力的过程。如果保单所有人为了取得退保金而已经退保，则大部分保险人不允许复效。法律要求保单提供至少 3 年的期限，在此期限内，保单所有人可以使已失效的保单复效。有些保险公司提供的复效期比规定的 3 年期限还要长。由保险人自愿包括此条款比由法律规定对保单所有人来说更有利。 （1）复效的要求 为了复效保单，保单所有人必须满足保单中明确规定的某些条件。复效条款一般要求满足如下条件：第一，保单所有人必须在复效条款中规定的期限内完成复效申请。第二，保单所有人必须向保险人提供被保险人满足继续可保要求的证明。第三，保单所有人必须支付特定金额的费用，这一金额取决于复效保单的类型。对于固定保费保单，保单所有人必须支付所有以前未支付的保费加上由这些保费所产生的利息。对于可变保费保单，保单所有人必须支付足够的金额以满足至少两个月的保单死亡成本和附加费用。有些可变保费保单要求保单所有人支付从保单失效日到复效日期间的死亡成本和附加费用。第四，保单所有人必须支付所有未清偿的保单贷款，或当保单复效时，使保单贷款复效。（2）复效的效力当保单被复效后，原保单就完全恢复了效力，就如同从未失效一样，也不用签发新的保单。指定的领取保险金的受益人仍然不变。为了保护保险人免遭逆选择（antiselection）的损失，新的抗辩期要从保单复效日开始算起。抗辩期的长短与原保单规定的抗辩期相同。 2．年龄或性别误报条款 大多数寿险保单中都包含一项年龄或性别误报条款（misstatement of age or sex provision），该条款描述了如果被保险人的年龄或性别陈述不正确，保险人将采取怎样的行动来调整保险金的数额。该条款指出，如果被保险人的年龄或性别被误报、而且误报导致为购买一定保额所支付的保费数额发生错误，那么保险人将把保单的面额调整为被保险人年龄或性别陈述正确时、其实际支付的保费所能够购买的保额。每当被保险人死亡之后保险人才发现年龄或性别的误报时，保险人就遵循这一程序。如果在被保险人死亡之前保险人发现这种误报，它可能给予保单所有人支付或返还因误报所造成的保费差额的选择权，而并不对保单的面额做出调整。请注意，当保险人因为年龄或性别误报而调整寿险保单的面额时，保险人是在执行合同中的年龄或性别误报条款。保险人的这种行为并不被认为是对于合同有效性的抗辩，因而不可抗辩条款不禁止这种行为。例1：某人36岁，投保死亡保险，保险金额为10,000元。保险人在处理赔案时发现其投保时的真实年龄 35 岁，投保年龄按 36 岁每年应缴保费 320 元，投保年龄35岁则每年应缴保费为300元，于是保险人在赔付时给付的保险金为：10 000元×（320÷300）＝10,666元上例中， 若投保时被保险人的真实年龄为37岁， 这一年龄每年应缴保费为340元，则保险人在赔付时应给付的保险金额为：10000元×（320÷340）＝9,412元 3．犹豫期条款 犹豫期条款（free look provision）给予保单所有人一段特定的期间——一般为保单交付后的10天，在这一期间内保单所有人有权解除保单，并如数收回已缴纳的保费。犹豫期给保单所有人一段时间校验保单，评估保险产品是否是其想要申请的，是否能够满足保单所有人的需求。在犹豫期内，保单及其所提供的保险保障是有效的，而且对保险人有约束力。4．受益人条款 （1）受益人的指定受益人是由投保人或被保险人指定的在被保险人死后享有保险金请求权的人。投保人指定受益人需经被保险人同意，除此之外在法律上没有其他限制。在人身保险合同中，指定受益人是受益权取得的唯一方式，法律只规定指定或变更的方式，而不具体指定受益人。被保险人或投保人只要在指定及其变更的程序上符合法律规定，受益人的受益权就是有效的。指定受益人需注意的几个问题：①受益人一般在订立合同时指定，但也可以在订立合同后指定，不过要受到两个条件限制，即尚未发生保险事故和保险合同未到期。②对受益人的指名要清楚。如果一位身为丈夫的被保险人，在保单的受益人一栏填写的是“被保险人的子女” ，那么，它包括丈夫与前妻所生的子女，不包括妻子与前夫所生的子女。可见，指名必须清楚，否则最后的结果可能违背被保险人的意愿，形成诉讼案件。③受益人可以是自然人，也可以是法人，胎儿以将来非死亡为限也可以充当受人。当受益人是自然人中的未成年人时，存在一些特殊的问题，例如未成年人被指定为不可撤回的受益人时，被保险人不能完全按自己的意志行使保单权利，因为一切需要受益人同意，而未成年的受益人不具有表示同意或不同意的判断能力，即便有了保护人，在保护其权利时也可能与被保险人的看法不同，产生分歧。为此，一些保险公司通常在保单上附加一个条款，允许被保险人在执行某些权力时，不必经过受益人同意。④受益人可以是一人，也可以是多人，当受益人为多人时应当指明受益份额，如果没有指定分配方式，保险人则应将保险金平均分配给每一位存活的受益人。如果指定的数额只是保险金额的一部分，则其余部分作为被保险人的遗产，由其法定继承人继承。⑤受益人的权利区别于继承权，没有继承权的人也可以充当受益人。受益人领取的保险金不是被保险人的遗产，不应承担 死者生前的债务。享受受益权应以受益人的生存为前提条件，因此，当受益人先于被保险人死亡时，即丧失了受益权，不能由受益人的继承人来继承权利。 （2）受益人的变更 在保险合同存续期间，投保人或被保险人可以变更受益人。变更受益人时要书面通知保险人。一种方式是保险人根据投保人或被保险人的书面通知作有关记录，变更即告生效。另一种方式是保险人以批单的形式将新指定的受益人附加到保单之后，使其成为保险合同的一部分。变更一般在保险人签发同意变更通知之日起生效。（3）受益权的丧失 受益权的丧失有四种情况：一是受益人先于被保险人死亡，因为在被保险人死亡之前，受益人所享有的是保险金的期待权，期待权是不能继承和转让的，所以受益人先于被保险人死亡就丧失了受益权。二是受益人被指定变更。三是受益人放弃受益权。四是受益人依法丧失受益权。作为保护公共利益的政策，如果人身保险的受益人杀害了被保险人，他不但得不到保险金，还要受到法律的严惩。因为无论什么契约，都必须符合公共法律的基本准则，谁都不能用欺诈手段获得私利，从不法行为中占到便宜。5．自杀条款 自杀除外责任条款（suicide exclusion provision）是最常见的保单除外责任，该条款规定，如果被保险人在保单签发后的特定期限内因为自杀而死亡，保险人将不能按照保单面额赔偿保险金。法律通常会限定自杀除外责任条款的最长免责期限（通常为2年）。自杀除外责任条款的免责期限届满以后，被保险人因自杀而死亡将属于保单的保险责任范围，保险公司必须按保单全额赔付保险金。自杀除外责任条款旨在预防逆选择（antiselection）行为。所谓逆选择是指最有可能提出索赔的人往往最有可能投保。因此，规定一个为期一年或两年的免责期限可以保护保险公司免除为“有计划的自杀行为”而承担赔偿的责任。换句话说，当事人在购买人寿保险时就计划好要在一年或两年之后自杀，这种情况不太可能。根据一般的自杀除外责任条款规定，如果被保险人在自杀除外责任条款的免责期限内因自杀而死亡，保险公司将不负责按保险金额进行赔付。此时，保险公司的责任仅限于返还保费扣除未付保单贷款后的余额。 知识点45 年金保险这一部分我们的讨论从死亡保险转向保险人提供的各种年金。年金通常被认为是人寿保险的对应面，因为年金是用来防范寿命过高，由于经济资源短缺而引起的风险，而死亡保险防范的是由于死亡而导致的风险。1．年金保险含义 （1）年金与年金保险从广义上看，年金是一个定期的付款序列。大多数人都接触过这种定期的付款序列。例如，你每月的房租、抵押贷款的分期付款都构成一个年金，定期支付的工资也是年金。在金融服务业，年金是指一种保险，是指保险公司以收取趸缴保费或期缴保费为对价，承诺每隔一个确定的时期向指定个人支付约定的金额。年金保单的当事人包括签发保单的保险公司和申请购买年金的保单持有人。与人寿保险合同一样，保险人给保单所有人签发一份保单，保单以条款方式记录合同当事人的各项协议。（2）年金给付额的影响因素通常，保险金必须综合考虑各种因素，计算年金的定期给付金额，其基本的数学原理是：将一笔资金（通常称为本金）在一定时间按约定的利率增值，然后将本利和在约定的时间内按年金方式支付。上述关系包含四个变量：本金、本金的投资时间、利率以及定期给付的次数。如果这四个变量都是已知的，我们就可以计算每次给付的金额。具体的关系是：① 本金越大，定期给付的金额越大；② 投资时间越长，定期给付的金额越大；③ 提高利率，定期给付的金额越大；④在给定的时间内，增加年金给付的次数，定期给付的金额越小。 2．年金的分类 （1）按年金的购买方式分类按照购买方式不同，年金可以分为趸缴年金和期缴年金。 ①趸缴年金是指在购买时一次缴清的年金。趸缴年金可以在缴清保费后立即支付，也可以在缴清保费几年后开始支付。②期缴年金，即分期缴费年金，是指在一定时期内分期缴纳保费的年金。期缴年金又可以分为均衡保费和浮动保费两种。均衡保费年金是指保单所有人按照约定的时间间隔（如按月或按年）缴纳相等的保费，直到合同规定的缴费期缴结束为止。浮动保费年金是指保单所有人在约定期间定期缴纳保费，但所缴保费可以在约定的范围内浮动。例如，保单所有人每年缴纳的保费不高于 10000 元，也 不低于250元。（2）按年金的给付频率分类定期给付的频率取决于年金期间的长度。年金期间是指相邻两次定期给付的时间间隔。年金期间通常是一个月或一年，也可以是一个季度或半年。规定每年给付一次的年金就是按年给付年金；每月给付一次的年金就是按月给付年金。（3）按年金给付的起始时间分类根据保险人定期给付的图表起始日期，可以将年金分为即期年金和延期年金两种。 ①即期年金，是指从购买之日起满一个年金期间后就开始给付的年金。由于即期年金在购买后不久就开始给付，所以其保费通常是趸缴的。②延期年金，是指从购买年金之日起，一定时期以后才开始给付的年金。人们通常为了满足退休后的生活需要而在工作期间就购买延期年金。年金的定期给付期间称为给付期间，从保单所有人购买延期年金之日起，到开始领取年金之日的这段时间称为累积期间。由于延期年金有一个累积期间，所以保单所有人通常可以趸缴保费或者分期缴纳保费。（4）按年金的给付方式分类①纯粹年金，是一种仅在年金领取人生存期间给付的年金。保险人在年金领取人死亡不承担给付责任。由于年金领取人死亡时间是不确定的，所以纯粹年金的购买者所缴付的保费可能会大大超过给付的总额。许多人不愿意承担这种风险，所以会选择有保证更多给付的年金。当然，这种年金的保费相对而言是最便宜的。②固定期间年金，是指一种在年金领取人生存期间定期给付的年金，并保证给付期间不少于一个约定期间的年金。即使年金领取人在约定的期间内死亡，保险人也正常给付。保单所有人可以选择这一约定的期间，一般为5年或10年，并指定次顺位受款人。如果年金领取人在约定期间死亡，次顺位受款人有权在约定期间的剩余期间领取年金。例1：查理购买了5年期的保证期间年金，A.如果他只领取了1个月就身故，那么他的受益人将继续获得4年零11个月的给付；B.如果查理活了20年后身故，则给付一直持续20年。 ③偿还式年金，是指保证年金领取人生存期间定期给付，还保证年金给付总额至少对于该年金的购买价格的一种年金。也就是说，如果年金领取人在给付总额小于年金购买价格时死亡，其差额由保单所有人指定的次顺位受款人领取。例 2：约翰花 70,000 元买了一份月给付 500 元的偿还式年金，A.如果他领取4年后身故，则他的受益人将获得46000美元的现金偿还（70000－500×12×4）；B.如果他活了11.6年或者更长，则他仍继续每月得到给付。 （5）按年金领取人数分类按年金领取人数是一人还是多人，年金可以分为个人年金和联合年金。 ①个人年金，是指一个年金领取人的生存为条件，并由一个指定的人领取的年金。②联合年金，是指为两个或两个以上的人提供定期给付，直到两人或所有人都死亡才停止给付的年金。 知识点46 医疗费用保险健康保险是以人的身体为保险标的，为被保险人因疾病、意外事故而导致的财务损失提供保险保障的一种人身保险。 健康保险主要有两种形式：一是医疗费用保险，它为被保险人提供生病或伤残后的医疗费用；二是残疾收入保险，它为因疾病或伤残而不能继续工作的被保险人提供收入补偿。健康保险承保的风险和损失如下图所示。本部分我们先介绍医疗费用保险。1．医疗费用保险及其特征 医疗费用保险是指提供医疗费用保障的保险， 是被保险人因患病或伤害需支付药费、手术费、诊疗费、护理费、住院费时，由保险人进行补偿的保险。被保险人购买医疗保险的目的在于补偿医疗费用的支出。相对于其他人身保险而言，医疗保险具有以下几个特征：（1）出现频率高，保险费率高。疾病对人类的侵袭最为频繁，几乎所有的人每年都会因疾病需要得到医疗服务，其中相当一部分人需要治疗，由此决定了医疗保险的高出险频率、高损失率的特点。于是又使得医疗费用保险费用总额大于其他保险，保险费率自然也高出其他保险。（2）损失频率不固定，损失幅度不稳定。一个社区内某一时期人群的发病率、患病率、住院率以及门诊医疗费等指标，虽然可以通过历年的统计资料做出粗略的估计，但由于它们受诸如自然灾害大面积发生、传染病地方病的起没、气候的急剧变化等因素的影响，很难预测准确，一旦出现不利情况，保险人将会发生大面积亏损。（3）保险费率误差大。保险费率计算的直接依据是患病率、住院率以及治疗疾病所支出的费用，这些数据受性别、年龄、职业等因素影响，不易准确把握，即使已经积累了一定的统计资料，也未必掌握它的规律性。再者，医疗保险涉及到许多医学上的技术问题，情况复杂，尤其是危险难以估计。这些因素决定了费率的不准确性。（4）易发生道德风险。医疗保险的道德风险来源于两个方面：一是医疗环节上的技术问题，比如被保险人患病治疗可选择的方案不是唯一的，而不同的治疗方案的费用开支差别甚大；二是医疗及有关环节上的问题， 比如医生开人情方、借机搭车开药、出假证明，被保险人小病大养、无病呻吟、冒名顶替、涂改发票等。由此可见，保险公司开办医疗保险所面临的道德风险的严重性远远大于其他险种。2．医疗费用分担机制 医疗费用分担的方式有： （1）免赔额免赔额又称为自付额、扣除额，是保险公司在承保时规定的发生保险事故导致损失由被保险人自行承担的金额。大多数医疗费用保险中都包含日历年度免赔额，即在每一个日历年度开始后，被保险人必须自己承担合理医疗费用的一个自负额后， 保险公司才会对剩余的合理费用给予赔偿。 免赔额可以按每次事故确定，也可以按整个保险期限确定。（2）共保条款共保条款，即比例给付，是指被保险人对花费的合理医疗费用自己需要承担一部分。例如，很多保险单中规定20%的共保比例，这意味着保单要求被保险人对于合理的医疗费用要个人承担20%的比例，而保险人则只承担合理医疗费用的80%。 （3）免赔额与共保比例结合大多数医疗保险合同中，除了规定免赔额，对超过免赔额以上的医疗费用采用按比例给付的方式，以分摊医疗成本。给付比例应该有一个较为合理的界限。根据卫生经济学需求价格弹性理论，给付比例能够改变医疗费用的分布，若自负部分定得太低，医疗服务利用对其价格没有任何反应，医疗消耗就会很大，医疗费用就会很多，道德风险发生的概率就会大大增加。 反之， 若自负部分定得太高，就会增加医疗保险需求者的心理压力和经济压力，从而不利于医疗保险的开展。从国外的情况看，自负比例一般为20%，使用门诊医疗费用的给付比例低于住院医疗费用的给付比例。 例1：凯伦购买了一份医疗费用保险，保单规定了500元的年度免赔额，并包含一个20%的共保条款。2005 年5月，她因病住院，共花费保险范围内的医疗费用4500元。分析：对于凯伦发生的4500元医疗费用，她必须首先支付免赔额500美元，她还必须支付剩余费用的20%，即她的自付额为800元（4000*0.2）。也就是说，凯伦自己承担了1300美元的医疗费用。剩余的3200美元由保险公司承担。 3．医疗保险的种类 （1）基本医疗费用保险①住院医疗保险（住院医疗费用保险）。住院医疗保险为被保险人提供住院期间除少数几种费用（安装假肢、购买滋补药品等）外的全部费用，它可以作为独立的险种推出，也可以作为附加险由客户选择。②手术费用保险。 手术费用保险为住院病人或门诊病人提供因外科手术而支出的费用。③门诊医疗费用保险。 门诊医疗费用保险对在保险期内被保险人因意外伤害或疾病在医院治疗所发生的合理门诊医疗费用进行补偿，如前所述，门诊医疗费用保险一般规定每次门诊费用限额，超出部分自理。（2）高额医疗费用保险高额医疗费用保险是在基本医疗费用保险的基础上为被保险人提供保障范围更广、给付水平更高的医疗保险。它主要有两种类型，一种是补充高额医疗费用保险，即在某一种基本医疗费用保险单（如医疗费用保险单）的基础上补充签发的，为那些超过基本医疗保险单给付水平的医疗费用提供保险金，也为那些超过基本医疗保险单保障范围的医疗费用给付保险金。另一种是综合高额医疗费用保险，是将补充高额医疗费用保险和基本医疗费用保险结合在一起签发的保险单，它不仅在一张保单中提供了充足的医疗费用保障，而且覆盖了被保险人可能发生的大多数医疗费用。在一般情况下，高额医疗费用保险既可以设定一个高额的给付限额（如100万元），也可以规定给付金额不受限制。（3）特种医疗费用保险有些保单是为专门补偿被保险人因特种疾病发生的费用而出售的， 即所谓特种医疗费用保险，主要险种有： ①牙科费用保险。牙科费用保险是为牙齿的常规检查、牙病预防及龋齿、口腔疾病治疗提供费用补偿的保险，所以把牙齿的常规检查和预防治疗纳入保障的范围，是因为牙齿的早期预防和治疗可以显著降低牙科的医疗费用总额，减少医疗费用支出。 ②眼科保健保险。 眼科保健保险是为被保险人提供接受眼科检查和视力矫正过程中发生的费用的补偿，包括常规眼科检查费用，眼镜片、镜架和隐形眼镜费用的一部分。③重大疾病保险。 重大疾病保险是为被保险人提供保单中约定的重大疾病所发生的费用。重大疾病保险可以涵盖一种疾病，也可以涵盖多种疾病。就目前市场上重大疾病保险看，单一疾病的重大疾病保险主要是癌症保险，开展的并不普遍；多种疾病的重大疾病保险较为流行，保障的疾病一般包括心脏病、冠状动脉旁路手术、脑中风、慢性肾衰竭、癌症、瘫痪、重大器官移植手术、严重烧伤、暴发性肝炎、主动脉手术等。 ④长期护理保险。长期护理保险为那些因年老、疾病或伤残需要在家或疗养所接受长期护理的被保险人提供医疗或其他费用给付的保险。其保险责任可以定为 24 小时的特别护理或非全天护理，也可以定为不带治疗性质地护理和家庭护理。保险期限1～10年，很少有终身给付的。 知识点47 残疾收入保险残疾收入保险为那些因疾病或意外伤害而不能工作的被保险人提供定期收入保险金。被保险人为了得到残疾收入保险的保障，其残疾必须满足保险单中规定的全残定义。所以，我们首先介绍各种保单对全残所给出的定义，然后再介绍残疾收入保险其它方面。1．全残的定义 残疾是指由于伤病等原因在人体上留下的固定症状， 残疾使人体的形态和功能不同程度地发生变化，从而影响人的正常生活工作能力。导致残疾的原因一般有三个方面：一是先天性疾病，如先天性聋哑、先天性畸形等；二是患病后留下的固定症状，如小儿麻痹后的跛子、乙型脑炎后的痴呆症等；三是遭受意外伤害后留下的固定症状，如爆炸导致的双目失明、肢体残缺等。在残疾收入保险中，先天性残疾不在保障范围之内。残疾收入保险通常规定，只有满足保单载明的残疾定义时才能给付保险金， 所以每一份保单都要明确的给出残疾的定义。 （1）绝对全残。无论是美国、加拿大还是中国，都曾将残疾收入保险单中的全残定义为绝对全残，即该残疾使得被保险人不能从事任何职业。按照这一定义，只要被保险人能够执行与他所受的教育、训练及经验相关的有报酬的工作，就不能视为全残。由于遭遇残疾后，许多被保险人尽管不能从事原来的职业，但却可以从事其他的力所能及的工作，致使获得全残给付的可能性大大减少，不能领取全残保险金。为了吸引客户投保，现在绝大多数公司已经放宽了对全残的限制条件。（2）通用的全残定义。目前，大多数残疾收入保险单对全残的规定比以前更具有弹性，它把残疾分成两个阶段：①在致残初期，如果被保险人不能完成其惯常职业的基本任务，则可认定为全残或完全丧失工作能力，被保险人就可以按规定领取保险金。②致残一段时间（我国通常为 2 年，美国 2～5 年）以后，如果被保险人仍不能完成任何与之所受的教育、训练及经验相关的职业任务，才可以认定为全残，并继续领取残疾收入给付，直至保单规定的给付期满。如果保险单上采用上述定义，则它表明被保险人残疾第一年适用 “原有职业”定义，即只要不能从事原职业的工作即为全残；这之后使用“任何职业”定义，即凡从事有收入职业的被保险人都不能认为是全残，因此，如果被保险人自愿重返任何一种有收入的职业，它就不能领取全残保险金。例1：王某在一歌舞团任钢琴师，她在残疾收入保单中与保险公司约定采用目前的通用全残定义。当被保险人伤残两年后，保单将对全残重新进行定义。由于一次意外事故，王某左手失去两根手指，不能继续从事钢琴演奏，但她后来被一所学校聘为音乐教师。分析：王某由于伤残不能继续从事钢琴演奏工作，所以她符合保险单原来的全残定义，从而有资格领取残疾收入保险金，期限不超过两年。但在两年后，王某不再属于全残，因为她还可以从事与其所受教育和训练相关的教育工作，保单提供的残疾收入给付将停止。（3）原职业全残（专门职业能力丧失）。使用这一定义的全残保险单，通常向从事某些特定职业的被保险人签发，保险公司在签发这类保险单时进一步放宽了对全残的限定。这种保单规定，如果被保险人因伤残不能完成原职业的基本任务时，就可认定为全残。也就是说，如果使用该定义，只要被保险人因残疾而能从事原职业，就可以领取约定的保险金， 而不论他是否从事其他有收入的工作。 例2：假设上例中王某的残疾收入保单采用了原职业全残定义，因一次意外事故，王某不能继续从事钢琴演奏工作，而被一所学校聘为音乐教师。分析：由于王某因意外事故不能继续从事钢琴演奏工作，从而失去了原职业能力，因此，保险公司必须向王某提供全额的残疾收入给付，直至保险单规定的给付期满。（4）收入损失全残。美国和加拿大在 20 世纪 70 年代出现了一种特殊的残疾收入保险，称为收入保障保险，其中的全残定义是：如果被保险人由于残疾而使收入受到损失，他就可以被认定为全残，所以被保险人因全残而丧失工作能力或虽能工作但由于伤残而使收入减少，都可以得到保险公司提供的残疾收入给付。例3：假设王某购买了收入保障保险，因一次意外事故，王某不能继续从事钢琴演奏工作，而被一所学校聘为音乐教师，但她作为音乐教师的工资明显低于做钢琴师的工资。分析：根据收入保障保险单，保险公司为王某提供的保险金等于两种职业的收入差额。 （5）推定全残。在某些情况下，被保险人患病或遭受意外伤害最终是否残疾在短期内难以判断，为此，保险公司往往在保单中规定一个定残期限，比如180天，如果被保险人发生了保险单所规定的保险事故，而且在定残期限届满时尚无明显的好转征兆，将自动被认为全残。比如某被保险人遭车祸变成植物人，180天后不见好转，则可推定为全残，其受益人可以一次性领取全额残疾收入保险金。2．残疾收入保险的主要内容 残疾收入保险（丧失工作能力所得保险）是指当被保险人由于疾病或意外伤害导致残疾，以至失去收入或收入减少时，由保险人在一定时期内给付保险金的保险。残疾收入保险的作用是为被保险人因丧失工作能力导致收入方面的损失提供经济上的保障，它并不承担被保险人因疾病或意外伤害所发生的医疗费用。 （1）保险责任。被保险人在保险合同生效之日起的一定时间（如90天）后，因患病或意外伤害导致残疾的，保险公司按规定给付残疾收入保险金。 （2）保险金额。残疾收入保险所提供的保险金必定低于被保险人因伤残而遭受的损失，事实上，残疾收入保险金的给付都要规定一个限额，使保险金的给付低于被保险人残疾前的正常收入，通常设定在被保险人残疾前税后劳动收入的50%至80%。 对于某一特定投保人，保险公司必须慎重确定其残疾收入保险金的最高限额，确定时应着重考虑：①被保险人税前的正常收入，它包括第一职业和第二职业收入，如果被保险人致残后既不能从第一职业也不能从第二职业赚得收入，则两种收入都应计入被保险人的保险金额之内；如果被保险人所从事的第二职业需要的技能与第一职业的技能类似，也应将第二职业收入计入其总收入之内；如果被保险人所从事的第二职业需要的技能与第一职业的技能无关， 则这部分收入不应计入总收入之内。例如一位电器工程师，还通过工余时间设摊卖小商品赚钱，则保险公司不会考虑他经商所赚取的收入，因为经商所需要的技能不同于电器安装与维修的技能。但如果一位大学英语教师，在假期为自学考试学生辅导英语，则其第二职业的收入应纳入残疾收入保障的总收入之中。②非劳动收入，它包括股息、利息、房租等收入，被保险人能够在残疾期间继续获得这些收入。③残疾期间的其他收入，包括团体残疾收入保险和政府残疾收入计划所提供的保险金。 ④目前使用的所得税率，因为投保人的正常劳动收入属于应税收入。 （3）免赔期（等待期）。大多数残疾收入保险都约定免赔期，它是指被保险人伤残到开始领取残疾收入保险金需要等待的时间，等待期较短的有一周、两周的，等待期较长的有30天、60天、180天。（4）给付金额。被保险人残疾后要确定月给付金额，保险公司从免赔期结束开始给付，一直延续到约定的最长给付期间。确定月给付收入的方法通常有两种：①公式法。被保险人全残时，公式法将残疾收入保险金表示为被保险人残疾前收入的一定比率，并考虑被保险人残疾后的其他收入来源，这一比例在不同的保险单之间将有所不同。一般在60%～90%之间。 ②固定给付法。 个人残疾收入保险单通常按照约定的固定金额定期向满足给付条件的被保险人给付残疾收入保险金， 而不论其在残疾期间是否还有其他收入来源。 知识点48 意外伤害保险1．意外伤害及其判定 （1）“意外”的特殊含义意外是指伤害的发生被保险人事先没有预见到或违背被保险人的主观意愿；伤害是指由外部原因所致的人体损伤或死亡的客观事实。造成意外伤害必然有意外事故的发生。意外事故的构成： ①外来的事故。外来事故是指由外来的或外界的原因造成的事故，即由被保险人身体以外的原因造成的事故，由被保险人身体内部的原因造成的伤害不属于意外伤害的范畴，例如因脑血管疾病所造成的瘫痪、因心脏病突发而导致的死亡均不属于意外伤害，因为这是人体内部生理故障或新陈代谢的结果。通常情况下，伤害大多归于外部的作用，如飞机失事、交通事故是由于外部的作用而引起的伤害，溺水死亡是由于水造成的伤害，这些都是由于外部的作用所造成的伤害，都可以作为外来事故。②剧烈的事故（突发性事故）。剧烈事故是相对于缓慢发生的事故而言的，即事故必须是突然间发生的，且在瞬间内完成，猝不及防，表现为事故的原因与伤害的结果之间，仅具有直接瞬间的关系，而非长期积累的结果。例如行人突然被汽车撞倒，爆炸、飞机失事引起的人身伤亡，都是由于突发事件造成的伤害，而长期在有害环境下工作所导致的职业病、铅中毒和矽肺等，虽然是外来致害物质对人体的侵害，但却不能归因于突发性的事故，因为其伤害是逐步造成的，并且是可以预见和预防的，且原因与结果之间没有体现出直接瞬间的关系。③偶然的、非本意的事故。偶然的、非本意的事故即被保险人未曾预料到和非本意的事故，是相对于必然发生的事故而言的。在保险实践中，偶然和必然有着明显的界限，符合事物发展的规律，能够被人们事先预见到的必然发生的事件为必然，这种原因引起的事故不属于意外事故；事物的发展没有规律可循，被保险人在事先难以预料到的事件为偶然，这种原因导致的事故为意外事故。例如一个水性很好的人，在海滨浴场游泳不慎尸沉海底，属于意外；一个不会游泳的人，在无人保护的情况下贸然跳入海中弄潮，结果溺水身亡，则不属于意外。（2） “伤害”的含义意外伤害保险中的“伤害”由致害物、侵害对象和侵害事实三个要素构成，三者缺一不可。 ①致害物是导致被保险人遭受伤害的物质基础，常见的致害物有各种器械、自然环境剧变、各种化学用品以及能够造成人体伤害的其他外来物。②侵害对象是致害物侵害的客体，在人身意外伤害保险中指遭受伤害的被保险人的身体，侵害对象可能是被保险人身体的一个或若干部位，如头部、腰部、脊柱、上下肢等。③侵害事实是指致害物以一定的方式破坏性地接触作用于被保险人身体的客观事实，即要求必须有致害物作用于被保险人，且这一过程是客观的、破坏性的，必须对被保险人的身体有一定的伤害。（3）意外伤害的判定程序①看是否存在外来致害物 在意外伤害保险中，致害物是导致伤害的物质基础，是导致被保险人受到伤害的物体或物质，如果不存在致害物，就不构成意外伤害。②看侵害的对象是否人的身体 在意外伤害保险中，只有致害物侵害的对象是被保险人的身体，才能构成伤害，即致害物作用的结果导致被保险人身体的某一或某几个部位损伤。③看是否发生了侵害事实 侵害事实是指致害物通过碰撞撞击等方式破坏性地接触作用于侵害对象的身体并导致伤害的客观事实，如果没有这样的事实，就不构成意外伤害。④看伤害的发生是否是被保险人事先无法预见 在构成意外事故的三个要素中，以非本意的偶然事故最为重要，如果伤害的发生是被保险人事先无法预见的，就具备了意外伤害的一个必要条件。对于伤害的发生是否是被保险人事先无法预见这一问题，需要具体情况具体对待。A.伤害的发生是被保险人事先没有或不能够预见的，且造成了被保险人身体的伤害，则其属于意外事故。例如遭遇车祸、失足落水等。B.伤害的发生是事先能够预见的，却因为疏忽大意而没有预见到，也属意外伤害。例如停电时未切断电源修理家用电器，结果不久恢复供电触电身亡。C.被保险人已经预见到伤害即将发生，但在客观上无法抗拒或在技术上已不能采取措施加以避免。比如客轮触礁即将沉没，但救生设备不足，一部分旅客只能坐以待毙。D.已经预料到伤害的发生，在技术上也可以采取措施加以避免，但由于法律或职责上的规定而不能逃避，或出于公德、公共利益的原因甘冒风险。例如，民警在执勤中路遇歹徒行凶，在制服歹徒的过程中光荣负伤。2．意外伤害保险的主要内容 意外伤害保险是指在保险期内因遭受外来的、突发的、剧烈的意外事故致被保险人死亡或残疾，由保险人按合同规定给付保险金的保险。（1）保险责任意外伤害保险的保险责任包括：一是死亡给付，在被保险人遭受意外伤害之日起的一定时期内以该次意外伤害为直接原因死亡，保险人给付死亡保险金；二是残疾给付，被保险人遭受意外伤害导致残疾时，保险人给付残疾保险金；三是医疗给付，被保险人遭受意外伤害支出医疗费时，保险人给付医疗保险金，意外伤害医疗保险一般不单独承保，而是作为意外伤害死亡残疾的附加险承保；四是停工给付，被保险人因遭受意外伤害暂时丧失劳动力不能工作时，保险人给付停工保险金，我国目前尚未开办单独或附加的意外伤害停工保险。应该说明的是，尽管意外伤害保险的责任涵盖四个方面，但就某一款意外伤害保险来说，可以提供全部四项保障，也可只承保其中的一两项。（2）责任免除意外伤害保险关于责任免除的规定有这样几种形式：A.原因除外,即规定何种原因使被保险人遭受伤害属除外责任，比如规定被保险人酗酒后、吸食毒品造成的伤害保险公司不负给付保险金的责任。B.期间除外，即规定从事何种活动使被保险人遭受伤害属除外责任，比如规定被保险人从事特殊危险运动期间遭受的意外伤害保险公司不负给付保险金的责任。C.地点除外，即规定被保险人在哪些地点遭受伤害属除外责任，比如在建筑工人意外伤害保险中，规定被保险人在工地以外遭受的意外伤害保险公司不负给付保险金的责任。D.项目除外，即规定被保险人的某些伤害项目为除外责任，比如规定被保险人遭受意外伤害所花费的医疗费用保险公司不予补偿。 （3）保险给付意外伤害保险金的给付主要是死亡保险金和残疾保险金的给付。①死亡保险金给付。被保险人在保险期内因发生意外伤害事故死亡时，保险人按规定的保险金额给付保险金。如果在给付死亡保险金之前已经给付过伤残保险金，则应从死亡保险金中扣除已付的伤残保险金；如果被保险人因意外事故而被依法宣告失踪或死亡，保险公司给付保险金后若被保险人生还，则被保险人应退还死亡保险金；如果意外伤害保险中附加了医疗保险，则保险人给付保险金时，应该分别计算医疗保险金和死亡残疾保险金。②残疾保险金给付。残疾保险给付首先要对残疾进行认定，保险人只对残疾负给付保险金责任；然后将残疾分为暂时性和永久性残疾，保险人只对永久性残疾负给付保险金责任；最后确定残疾程度，依残疾程度给付不同的保险金。具体的计算公式为：残疾保险金=保险金额*残疾程度3．意外伤害保险的种类 最常见的意外伤害保险是普通意外伤害保险和特定意外伤害保险。普通意外伤害保险所承保的危险是在保险期间内发生的各种意外伤害，而不限于某些特定的意外伤害。目前我国保险公司开办的团体人身意外伤害保险、学生团体平安保险等均属于普通意外伤害保险。特定意外伤害保险是指以特定时间、特定地点或特定原因发生的意外伤害为承保风险的意外伤害保险。例如，承保在矿井下发生的意外伤害，在建筑工地发生的意外伤害以及在江河漂流、登山和滑雪等激烈的体育比赛或活动中发生的意外伤害、煤气罐爆炸发生的意外伤害等险种都属于特定意外伤害保险。
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