休克
小儿，男，7 h。因面部发绀1 h入院。无产伤和窒息史。查体：体温35℃，呼吸60次/min。足月新生儿貌，呻吟，皮肤苍白，面色灰暗，前囱平软。呼吸急促，心率170次/min，心音低钝。腹稍膨隆，脐部包扎有少许渗血。双下肢无硬肿，四肢冰凉。查血白细胞23.1×109/L，中性粒细胞0.60，淋巴细胞0.35，血红蛋白157 g/L，血小板202×109/L；二氧化碳结合力4.76 mmol/L，钾9.06 mmol/L，天冬氨酸转氨酶354 U/L，乳酸脱氢酶1 654 U/L，肌酸激酶1 147 U/L，肌酸激酶同工酶 140 U/L，血糖10.71 mmol/L。临床临断为新生儿寒冷损伤综合征，休克。经复温、补液、抗感染、纠正酸中毒等治疗，患儿仍呻吟不止，面色灰暗，无尿。后经追问病史，得知患儿出生后脐部失血染红整个腹带，来院前予以更换，估计失血量约80 ml。考虑为失血性休克，立即给予输血等治疗，病情仍进行恶化，19 h后死亡。失败分析：1、小儿休克的特点 循环血量的维持有赖于健全的出凝血机制和血管结构的完整，如果血小板减少、凝血因子缺乏或血管结构的破坏，就会导致血液的丢失，有效循环血量减少，严重者导致休克。小儿时期，导致急性失血的疾病较多，新生儿期及婴儿早期主要有维生素K缺乏症，幼儿时期主要有梅克尔憩室，儿童时期主要有消化性溃疡，而特发性血小板减少性紫癜及血友病可见于整个小儿时期。急性失血对小儿的危害，应看失血量占循环血量的比例，而非绝对量。当失血量达循环血量的20%以上时，就会引起休克。发病的年龄越小，对失血的耐受力越差，短期丢失60 ml的血液，对于儿童并无大碍，对新生儿却可导致休克。婴幼儿时期无自诉能力，一旦发生内出血，早期诊断困难，后果尤其严重。2、救治失败原因 急性失血发生后，及时明确失血的原因、科学估计失血的程度、及时有效的止血和输血是预防失血性休克的关键。本组救治失败主要原因：①病史采集不够：由于对新生儿出生后脐部失血的病史采集不够，加之对休克表现认识不足，入院误诊为新生儿寒冷损伤综合征，以至失去抢救时机；②对失血量判断失误：急性失血的早期主要病理变化是血容量减少，而非血红蛋白下降，在补液、扩容之前，不能把外周血的血红蛋白水平作为判断失血量的依据，应根据患儿的肤色、意识、心率、血压、尿量等综合判断。患者入院时已呈休克表现，但其血红蛋白为157 g/L，尚在新生儿期允许的生理范围之内，受其影响，未考虑到失血性休克的可能，故未及时输血是导致患儿死亡的重要原因。
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