事故致因系统分析
第四讲事故致因系统分析（四）一、人机差错致因
近些年，在研究安全问题时，人们提出了一门学科，叫做人机工程学，或者叫工效学，它研究的是人和设备、和环境之间如何来配合，于是就产生了人机环。再详细一点就是人机物料环，即人和设备、和环境、和材料之间的关系，事故的发生经常是由于人的操作错误而出现，尤其新设备到了以后事故率就高，就是因为使用不熟练，操作不习惯，人机配合出现了问题，人机之间的差错就会导致人机差错。
人机差错是由这样几个原因导致的，一个是设施的状况，环境、材料的状况如何，这种状况就使得人在操作的时候很容易导致事故的发生，设备本身有设计缺陷或后天的缺陷，使得人无法正确的来使用它，设备的性能达不到。比如汽车刹车不灵，性能没有达到设计性能，制造出来的性能不够，踩一下刹车以后弹不起来，这就是性能方面的问题。
环境不良，大环境不适合操作，也容易导致操作当中出问题。比如大雾情况下就不宜开车，如果要在能见度特别差的大雾天行驶，结果就容易发生连续追尾，这就是说环境使得人和机配合当中出现了问题。因为人们习惯于在能见度比较好的情况下来驾驶，结果能见度突然之间不好，适应不了，人和机之间就会出现手忙脚乱，就出现不知道应该怎样操作设备的情况。
第二是矛盾的活动，人和机之间应该协调，操作非常熟练才能得心应手，手忙脚乱就是矛盾的活动，使用一台新设备，不知道怎么用，于是手忙脚乱就会导致人机的差错。
矛盾的活动出现的原因包括:
第一是体质的条件，体质条件不够，没有那么大的力气，搬运重物就很容易失手砸脚，所以，人在搬重物的时候，根据不同的情况，重物超过人体重1/3时就容易出现事故。
第二种情况是匹配水平，例如在安装检修时，设备远远高出工作人员的身高，高度不匹配，如果不借助外界的设施，人就无法操作，勉强操作就可能导致事故.
第三种情况是活动预期，去从事一项工作时，自己心理想的和操作的情况差距太大，超出了自己的预期，这样也容易出现事故。
人机差错致因可用下图来表示：
图4-1 人机差错因素分析示意图
设备在使用过程当中会出现问题，因此，可以把设备的使用生命期分成三个阶段，也叫做生命期，分别是适应期、健康期、老化期。
1. 设备的适应期
投入一台新设备之后，员工对它的性能不熟悉，设备运行的状况不稳定、不平衡，这时候需要人和设备之间的磨合，设备自己内部的器件之间也需要磨合，因此这个期间故障率比较高。
2. 设备的磨合期
进入第二个阶段，就是经过了磨合期了，设备正式投入运行，进入有效期，在这个期间，员工也熟悉了，设备也稳定了，设备比较皮实了，这时候除了一些偶发的事故以外，很少出现故障。
3. 设备的老化期
第三个时期就是设备的老化期，设备进入老化阶段，它的各种各样的性能衰退了，局部失去平衡，需要故障修理后才能使用，使用中也更容易出现故障，因此会再出现故障、再修理、再使用，而且这个周期逐渐变得越来越短，最后直至报废。
例如汽车运行达到多少公里以外就要检车，而且公里数越大这个周期就要缩短，原因就是汽车上的设备已无法恢复它原来的功能，上路后就容易出问题。
研究原因是为了避免事故，对于一个设备，必然存在这三个时期，第一个时期是适应期，适应期由于不熟悉和设备性能的不稳定最容易出现一些问题。进入有效期，往往很少出现问题，如果出现问题，也一般是偶发性故障，到了老化期，一定要密切的关注，根据随时的状态变化采取措施，从而保证物的安全状态，使得人在有些不安全行为出现的时候，事故不发生。
二、生产中人机差错
生产中人机差错主要包括信号失误、主体失误、环境影响三种情况。
1、信号失误
信号维量低：声、光、色、味
冗余度过高：杂乱，干扰
冗余度过低：兴奋点降低
2、主体失误
练习不足：熟能生巧
疲劳影响
年龄影响
3、环境影响
温度
湿度
气压
照明
声音
{案例} …
北京2007年6月20号的，晚上6点，一个专职的司机，工作了一天以后，已经很累了，但他又去喝酒，酒后又开车，结果疲劳驾驶，开着开着就睡着了，睡着以后冲入了路侧的绿化带，结果把作业的工人给撞飞了，造成了一名工人和一名5岁的儿童当场死亡，3名工人受伤。从2009年年底到2010年4月，北京市共有1500余名醉酒司机被依法拘留。
飞行实验室的研究表明，一夜不睡眠之后，飞行员的操作能力严重降低，疲劳程度要增加237%，慌乱而不知所措的感觉增加178%，因此疲劳的影响非常大，在凌晨1点到早上9点，飞机模拟器进行的测试重发现平均有9%的飞行动作不合格，其中包括后夜，后夜是人的兴奋点的第二个低谷点，某些驾驶员的不合格率高达了16%。
三、过度负荷致因
过度负荷致因如下：
图4-2 过度负荷致因示意图
人在工作当中都是有负荷的，这个负荷超过了一定度就叫做过度负荷。过渡负荷是因人的承受能力、生物节律、身体状况、精神状况、工作难度和所操作的危险程度决定，主要有三大节律，即体力节律、情绪节律和智力节律。例如小马拉大车就会不堪重负，同样，精神状态上超过承受能力，工作的难度勉为其难，高度危险的工作等都会导致出现过度负荷。
心理负荷的曲线告诉揭示，人在工作当中，作业是有从低到高的需求，资源的供应量也是有需求的，由于作业从低到高，资源的供应量也就从低到高，但是人的资源的储备有一定极限，当达到一定的极限以后，剩余资源的供应就没有了，于是作业的绩效就要从高逐渐的降低，而过渡负荷就会导致工作效率的降低。
人们发现，体力节律是23天一周期，情绪节律是28天一周期，智力节律是33天一周期，这些节律从高潮期到临界日，然后到低潮期，好像正弦曲线一样不断重复，低潮期人就打不起精神，出现抑郁的心情，高潮期则是愉悦的，临界期是烦燥的，知道了这个规律，就可以在工作中认真加以对待。
自检练习2-1：
一家工厂着火了，经过调查，原因在于一名员工违反了操作条例，在车间内吸烟，所以导致火灾发生。
如果你是这家合资企业的生产经理，你要采取下列哪种方式处理此事：
A.一对一批评 □ B.开会当众批评□ C.写检查处罚□
D.开展安全工作培训□ E.完善操作标准化规范化章程□
F．进行严厉处罚□
为什么这么做？www.ap5u.com
为了杜绝此类事件的再发生，你认为应怎样改进管理制度，加强安全意识？
(主观题没有答案)
页:
[1]