事故致因系统分析
第三讲 事故致因系统分析（三）一、案例
前苏联切尔诺贝利核电站核爆炸原因分析
20年前，在前苏联，即现在乌克兰地区的切尔诺贝利核电站，发生了人类和平利用核能最惨重的一次灾难，1986年的4月26日，乌克兰切尔诺贝利的核电站，4号机组发生了核事故，结果导致了核电站正在事故现场岗位上工作的600名工作人员中134个人得了放射病，其中28个人死于最初3个月，很快又有另外2个人死亡，事故发生的原因是反应堆设计存在严重缺陷，操作人员在事故发生时又严重违反操作程序，根据事故的后果，这次事故被定义为7级，也就是特大事故，这是迄今为止，发生的最严重的一起核事故，造成了巨大的经济损失和严重的社会影响。
从卫星的角度上看切尔诺贝利核电站，它的地理位置在一条河旁边，而且位于切尔诺贝利的人口密集区，这就是一种观念失误导致的设计方案，政府为了降低成本，在人口密集地区建设核电站，将成本和利润摆在前面，这种观念错误就导致了一场灾难。
切尔诺贝利核事故发生以后，企业乃至政府并没有迅速的向公众阐明真相，也没有及时的采取相应的措施来避免事故的扩大，整个事故最后的暴光主要是通过一些其他国家检测空气中的漂浮物而揭露，切尔诺贝利核电站为了抢工期献礼，为了更早的创造经济效益，导致错误的操作，这不是一个失误而是一连串的失误。
切尔诺贝利核电站核爆炸原因分析
政府为了降低成本在人口密集地区建设核电站
政府掩盖事实真相
学术的垄断导致公众社会对核电安全的认识水平不高
二、决策差错致因（下）
在事故的处理过程当中，到底什么放到第一？忽视劳动法和安全规章、工作粗枝大叶、酗酒成风、散漫第一、无视安全而节约时间、无视安全而节约精力，这都是造成事故的因素。在切尔诺贝利核事故出现以后，国际原子能组织派出了一个专家咨询组到现场去考察，进行了长时间的分析和研究，最后在安全管理上第一次系统的提出了“安全文化”概念。这里的安全文化是个人的特性和态度的组合是一种观念，即安全问题超出一切的观念，这种观念是实实在在的把安全放到超出一切之上的一种观念，提倡的是正确的安全的价值观，就是安全第一。
在许多企业，都可看到这样的口号，比如电力生产安全第一，建筑施工安全第一，燃气工程安全第一等等，这都谈到安全第一的价值观，安全的人因管理首要的第一位就是树立安全的观念，如果不把安全摆到第一，安全生产就无法得到保障。
{案例} …
某工程额定工期是12个月，为了尽早的让该工程开工，于是在招标过程当中，质量放到后面，只把工期放到了前面，谁的工期最短选谁做，为了竞争取得该工程的施工权，各承包商严重的违反客观规律，甚至6个月的工期标书都出现了，工程施工中难免不出现掺水使假。
跟案例相似，当前还有一些限令工程也存在这样的问题，必须在某某时刻之前把工程完成，在下达这样指标的时候，根本就不考虑这种决定是否符合额定工期的时间规律。如果不符合，它可能就会带来两个方面的安全问题，一是工程质量的问题，另一是施工当中操作的事故问题，因为违反了规律，就打乱了工程的逻辑关系，生产事故必然就容易发生。
违章环境的存在很大程度上影响人的观点，什么叫违章环境，对一个企业进行调研分析，经过统计发现，73.8%的违章是习惯性违章，是侥幸违章，大家都按照这样一个侥幸的心理去做事，闯过去就闯过去了，闯不过去算自己认倒霉，73.8%达到了将近3/4，这种侥幸违章有四个特性：
第一，习惯性
习惯这个词组包括两个意思，习就是练习了，经过反复的练习形成了惯用的一种手段，惯就是从而形成了习惯，正因为屡试不爽而经过多次使用，于是成了惯用的一些手段，这样习惯形成了以后，就产生了一种传染，大家都跟着走，成为一种榜样。
第二，群体性
由于一部分人的习惯获得了好处，于是大家都跟着走，例如一个城市的车都是乱开、乱挤、乱并线、乱加塞，通过路口的时候大家互相不避让，互相抢，则老老实实排队的人最后就会吃亏，于是他也会成为违章群体中的一员。
第三，排他性
一旦形成了习惯性的行为，如果别人去按照规章制度办，就会成为另类，就会被这个整体所排斥，别人可能会群起而攻之，使得正确的舆论不占上风。
第四，传承性
这种侥幸违章已经成为习惯之后，新来的工人一个一个的全都跟着这样走，去模仿去学习，在这样的单位，违章的情况就会屡屡出现。
{案例} …
报纸披露，某交通运输公司有一辆车，发生了一起严重的事故，一统计，大家才发现，这辆车在这一段时间之内违章的记录已达100多次，原来这个车队经常违章，大家都在抢活，都在多拉快跑，整个群体已成为非安全群体，这辆车发生严重事故也就成了必然结果。
好习惯如果不能构成大气候，坏习惯就会成为流行病。要形成好的气氛，就要努力的营造好的气氛，让正确的健康的安全文化具有积极的导向作用，从而避免观念失误，通过训练有素让大家养成好习惯，这样就能形成大的气候，形成一个积极的健康的安全的氛围。
观念是有意识的，而下意识失误主要是包括三方面：
首先是心理特质，一个人的心理特质如果不够好，达不到岗位的要求，他就不能够正确的知觉判断决策，员工的心理特质如果不能够正确的知觉认识一件事物，不能全面的看待这件事物，也不能够从这件事物发生以后得出正确的判断，当然也就拿不出来正确的决策，这种情况之下，心理的特质就会导致失误的发生。
第二个环节是知识和智力，知识的储备和智力的水平非常关键，由于知识储备不够，不懂不知道，缺乏应对危险的知识，面对问题就会无从下手。
第三是动作技能，眼手配合能力就属于动作技能，眼睛看到的和自己的动作的配合能力，如果做不到的话，操作技术就达不到标准，眼睛看到了就会在大脑里边形成印象，这个印象就开始处理，处理以后就要指挥自己的行为，这个配合能力如果做到了，就能避免事故的发生，如果做不到，比如在马路上看到有车过来，但自己却不能及时躲开，就会发生车祸。
{案例} …
某电厂的检修人员在修理工作牌的时候，由于合闸指示灯不按正常情况闪烁，某位新入场的学习人员因为好奇，转身看后边的PT柜，结果这位新工人随手将柜子拉开，把A项闸给它拉掉了，造成了保护动作，机组就掉闸了，导致了一次大的事故。
为什么会出现这种现象，这个事故实际上就是因为不能正确的知觉判断和决策，因为好奇二影响了正确的判断，从而导致了事故。
第三讲 事故致因系统分析（三）
一、案例
前苏联切尔诺贝利核电站核爆炸原因分析
20年前，在前苏联，即现在乌克兰地区的切尔诺贝利核电站，发生了人类和平利用核能最惨重的一次灾难，1986年的4月26日，乌克兰切尔诺贝利的核电站，4号机组发生了核事故，结果导致了核电站正在事故现场岗位上工作的600名工作人员中134个人得了放射病，其中28个人死于最初3个月，很快又有另外2个人死亡，事故发生的原因是反应堆设计存在严重缺陷，操作人员在事故发生时又严重违反操作程序，根据事故的后果，这次事故被定义为7级，也就是特大事故，这是迄今为止，发生的最严重的一起核事故，造成了巨大的经济损失和严重的社会影响。
从卫星的角度上看切尔诺贝利核电站，它的地理位置在一条河旁边，而且位于切尔诺贝利的人口密集区，这就是一种观念失误导致的设计方案，政府为了降低成本，在人口密集地区建设核电站，将成本和利润摆在前面，这种观念错误就导致了一场灾难。
切尔诺贝利核事故发生以后，企业乃至政府并没有迅速的向公众阐明真相，也没有及时的采取相应的措施来避免事故的扩大，整个事故最后的暴光主要是通过一些其他国家检测空气中的漂浮物而揭露，切尔诺贝利核电站为了抢工期献礼，为了更早的创造经济效益，导致错误的操作，这不是一个失误而是一连串的失误。
切尔诺贝利核电站核爆炸原因分析
政府为了降低成本在人口密集地区建设核电站
政府掩盖事实真相
学术的垄断导致公众社会对核电安全的认识水平不高
二、决策差错致因（下）
在事故的处理过程当中，到底什么放到第一？忽视劳动法和安全规章、工作粗枝大叶、酗酒成风、散漫第一、无视安全而节约时间、无视安全而节约精力，这都是造成事故的因素。在切尔诺贝利核事故出现以后，国际原子能组织派出了一个专家咨询组到现场去考察，进行了长时间的分析和研究，最后在安全管理上第一次系统的提出了“安全文化”概念。这里的安全文化是个人的特性和态度的组合是一种观念，即安全问题超出一切的观念，这种观念是实实在在的把安全放到超出一切之上的一种观念，提倡的是正确的安全的价值观，就是安全第一。
在许多企业，都可看到这样的口号，比如电力生产安全第一，建筑施工安全第一，燃气工程安全第一等等，这都谈到安全第一的价值观，安全的人因管理首要的第一位就是树立安全的观念，如果不把安全摆到第一，安全生产就无法得到保障。
{案例} …
某工程额定工期是12个月，为了尽早的让该工程开工，于是在招标过程当中，质量放到后面，只把工期放到了前面，谁的工期最短选谁做，为了竞争取得该工程的施工权，各承包商严重的违反客观规律，甚至6个月的工期标书都出现了，工程施工中难免不出现掺水使假。
跟案例相似，当前还有一些限令工程也存在这样的问题，必须在某某时刻之前把工程完成，在下达这样指标的时候，根本就不考虑这种决定是否符合额定工期的时间规律。如果不符合，它可能就会带来两个方面的安全问题，一是工程质量的问题，另一是施工当中操作的事故问题，因为违反了规律，就打乱了工程的逻辑关系，生产事故必然就容易发生。
违章环境的存在很大程度上影响人的观点，什么叫违章环境，对一个企业进行调研分析，经过统计发现，73.8%的违章是习惯性违章，是侥幸违章，大家都按照这样一个侥幸的心理去做事，闯过去就闯过去了，闯不过去算自己认倒霉，73.8%达到了将近3/4，这种侥幸违章有四个特性：
第一，习惯性
习惯这个词组包括两个意思，习就是练习了，经过反复的练习形成了惯用的一种手段，惯就是从而形成了习惯，正因为屡试不爽而经过多次使用，于是成了惯用的一些手段，这样习惯形成了以后，就产生了一种传染，大家都跟着走，成为一种榜样。
第二，群体性
由于一部分人的习惯获得了好处，于是大家都跟着走，例如一个城市的车都是乱开、乱挤、乱并线、乱加塞，通过路口的时候大家互相不避让，互相抢，则老老实实排队的人最后就会吃亏，于是他也会成为违章群体中的一员。
第三，排他性
一旦形成了习惯性的行为，如果别人去按照规章制度办，就会成为另类，就会被这个整体所排斥，别人可能会群起而攻之，使得正确的舆论不占上风。
第四，传承性
这种侥幸违章已经成为习惯之后，新来的工人一个一个的全都跟着这样走，去模仿去学习，在这样的单位，违章的情况就会屡屡出现。
{案例} …
报纸披露，某交通运输公司有一辆车，发生了一起严重的事故，一统计，大家才发现，这辆车在这一段时间之内违章的记录已达100多次，原来这个车队经常违章，大家都在抢活，都在多拉快跑，整个群体已成为非安全群体，这辆车发生严重事故也就成了必然结果。
好习惯如果不能构成大气候，坏习惯就会成为流行病。要形成好的气氛，就要努力的营造好的气氛，让正确的健康的安全文化具有积极的导向作用，从而避免观念失误，通过训练有素让大家养成好习惯，这样就能形成大的气候，形成一个积极的健康的安全的氛围。
观念是有意识的，而下意识失误主要是包括三方面：
首先是心理特质，一个人的心理特质如果不够好，达不到岗位的要求，他就不能够正确的知觉判断决策，员工的心理特质如果不能够正确的知觉认识一件事物，不能全面的看待这件事物，也不能够从这件事物发生以后得出正确的判断，当然也就拿不出来正确的决策，这种情况之下，心理的特质就会导致失误的发生。
第二个环节是知识和智力，知识的储备和智力的水平非常关键，由于知识储备不够，不懂不知道，缺乏应对危险的知识，面对问题就会无从下手。
第三是动作技能，眼手配合能力就属于动作技能，眼睛看到的和自己的动作的配合能力，如果做不到的话，操作技术就达不到标准，眼睛看到了就会在大脑里边形成印象，这个印象就开始处理，处理以后就要指挥自己的行为，这个配合能力如果做到了，就能避免事故的发生，如果做不到，比如在马路上看到有车过来，但自己却不能及时躲开，就会发生车祸。
{案例} …
某电厂的检修人员在修理工作牌的时候，由于合闸指示灯不按正常情况闪烁，某位新入场的学习人员因为好奇，转身看后边的PT柜，结果这位新工人随手将柜子拉开，把A项闸给它拉掉了，造成了保护动作，机组就掉闸了，导致了一次大的事故。
为什么会出现这种现象，这个事故实际上就是因为不能正确的知觉判断和决策，因为好奇二影响了正确的判断，从而导致了事故。
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