事故致因系统分析
第二讲 事故致因系统分析（二）一、事故致因理论的实际应用（下）
2.因果连锁论
工业伤害事故是由一连串因素导致，以因果关系依次发生，产生多米诺骨牌效应。如链式反应的结果。
代表性理论是：海因里希事故因果连锁论和博德的管理失误连锁论。
因果连锁指原因和结果是连锁出现，不是说一个原因就出一个结果，而是一个原因导致第一个结果，第一个结果导致第二个结果，连锁的出现就好象多米诺骨牌一样最终引发事故出现。
博德管理失误因果连锁模型的示意图如下：
图2-1 博德管理失误因果连锁模型
博德管理失误的因果连锁模型画了五块，就好象多米诺的骨牌，其中第一块牌是管理，它如果出问题叫做控制不足，第二块牌叫做缺陷，就是人的行为方面如果有缺陷，或者物的状态方面有缺陷，就会出事故，这是一个基本的原因，第三个叫做双误，人的不安全行为和物的不安全状态两者同时同地发生，这是直接原因，于是就导致后面触发了事故的发生，这个事故最后就导致了损失。
管理上的问题叫做控制不足，控制不足经常反应的是计划做的不当，标准不当，要求不当，例如施工组的组长要求下属系上安全带，而下属没有系，这时如果睁一只眼闭一只眼就是放纵，实际上这就属于要求不当。第二个原因是人的差错和物的缺陷，第三个直接原因就是不安，物的不安全状态和人的不安全行为导致事故的发生。事故经常是一种能量的损害，超限的运行等等，导致事故发生后就会造成人员、财产、施工进度的损失。
事故的锁链往往是一环套一环，第一块倒了，后边每一块都倒，在这种情况下，如果前面有一块能不倒，那么最后的损失也不会出现，打破多米诺骨牌的简单方法就是抽出中间一张牌，从而使连锁效应无法出现。
因果连锁模型内涵可以用下图来表示：
图2-2 因果连锁模型内涵
3.案例分析
{案例} …
某电力管理所对11万的线路进行参数测试，进行到C项线路的绝缘，测绝缘的时候，在铁塔横杆内测角铁上待命的工作人员受令准备去解C项接地线，于是他解开扣于角铁上的安全带，准备系上防坠保险绳，结果在这两个动作之间，他解开了安全带后，站起来去拿保险绳的时候，失去了控制，于是从空中18米的高处坠落，而他在下落过程中，安全帽下边的绳子脱落了，结果头部撞在了塔机上，受了重伤。
在这个案例中，第一个保险措施是安全带，第二个保险措施是保险绳，第三个保险措施是安全帽。用系统的角度来分析这个事故暴露的问题，第一是对杆上作业的危险性重视程度不够，虽然有安全带、保险绳、安全帽的三重保险，但是三个环节都出现了问题，这就说明对危险点的控制重视不够；第二是操作方法不符合要求，工作人员解开了安全带，导致失稳坠落；第三是安全组织技术的措施没有落实，安全工器、防护用品的购置，发放等等没有没有制定统一的管理规定，正是由于这样的原因，导致了该事故的发生。
国标6441—86标准在《关于防止人的伤害的问题》上，对于物的不安全状态和人的不安全行为有非常详细的一些说明。就上述事故来比对，可以看到对于个人防护用品用具的使用，其中包括防护服、手套、护目镜、面罩、安全带、安全帽、安全鞋等，如果是缺少或者有缺陷，这都属于物的不安全状态，是需要避免的因素。上述案例中的安全帽就有缺陷，不符合安全要求。
人的不安全行为包括操作错误、忽视安全、忽视警告等情况，例如案例中当工作人员解开安全带的时候，又去拿安全绳，这两个动作之间出现了一个空白，于是他坠落了，错误的操作，加之使用不安全的设备，有分散注意力的行为，这些因素最终就酿成了惨剧。
{案例} …
某企业在施工过程中，某工人在塔吊悬臂上在没有任何保护措施之下行走，一阵风吹来，结果他站立不稳，从上面摔下来致死。
像上述案例，在不安全的场合采用不安全的操作行为，最后事故发生，这是本应能避免但却没能避免的事故。如果按国标，凡在高处作业，必须使用安全帽、安全带、加强管理，任何时候都不失去人的不安全行为的控制和物的不安全状态的控制，还有安全管理方面的要求，做到管理到位、防隐患到位、防双误到位，事故就可以避免发生。
4.安全的相对性
安全是相对的，任何时候都没有绝对的安全，也就是做不到绝对保证安全，因为任何物的安全状态都是相对于人的行为而言，物的安全状态得到保障了，但是人的行为不安全，比如虽然有安全带但没有按照要求使用，结果也是不安全的。
据统计，在车祸事故中，免死情况80%以上是由于系了安全带，当然个别情况有安全带崩裂之类的情况，但是这种情况它本身是安全状态，而人的行为不安全，把安全带拉下来，却没有结结实实扣在卡子上边，而是弄一个夹子夹在身上蒙蔽警察，这种情况下，虽然物的安全状态有保证，但是人的不安全行为破坏了物的安全状态。
人的不安全行为的升级可以破坏建设物的安全状态，许多单位都采取了很多措施，但是仍然由于人的安全行为没有升级，不安全行为升级，所以破坏了物的安全状态。因此，在提升物的安全状态的同时，一定要加强人的安全行为，人的安全行为可以有效的避免物的不安全状态而导致的事故。换句话说，轨迹交叉论谈到的是物的不安全状态和人的不安全行为同时同地发生时会导致事故发生，而核心因素是人的安全行为也可以避免事故发生，在同样的投入建设情况之下，即投入到人的安全行为建设上和投入到物的安全状态建设上的资金一样多，这两种情况相比，投入到人的安全行为建设上产生的效果要比投入到物的安全状态上建设上产生的效果要高得多。
二、人因失误主体逻辑关系
事故产生的人的因素非常重要，在系统分析的时候，就要研究事故人因的逻辑，人因事故的主体逻辑关系是人出现决策的差错、出现人机的差错、出现过渡的负荷，就会导致人因失误，而人因失误如果加上管理的缺陷，最后就会导致事故的发生。
人因失误主体逻辑关系如下图所示：
图2-3 人因失误主体逻辑关系
三、决策差错致因（上）
事故的出现是在人因失误，物因缺陷同时同地发生的时候，由于管理不好导致了两者同时同地的发生，于是事故才能出现，人因的失误又是由于人的决策差错或者人机的差错，人和机器设备和环境之间的关系出现了问题，或者是过渡负荷，而导致了人因的失误，这是决策差错的致因，决策差错的产生是由于以下的原因：
观念的失误，人的观念上出现了问题；观念的失误，包括价值取向、上级的评价、竞争环境。
下意识的失误，不是有意的，并不是故意想这样做，不是有意识的想这样做。下意识失误包括心理特质、知识技能、认知能力三个方面；
决策差错致因可用下图表示：
图2-4 决策差错致因
观念失误致因：
1、价值取向
价值取向就是价值观，人们认为一件事情到底是有价值还是没有价值，这就叫做价值观。就是指如何来看待价值，这件事情是真的，是善的 是美的，是好的，是对的还是假的，是恶的，是丑的，是坏的，是错的，这就是价值观。同样一件事情，有的人就认为是正确的，有的人认为就是错误的，比如灭火器的检修，维修厂认为企业要应付检查，因而重新喷一喷漆，他的观念是能够挣到钱就行，安全管理部门要求是要确保安全，送去设备的人是为应付工作，维修厂要求的是利润第一，送去灭火器的负责人观点是节约时间，节约力气。每个人的价值观不同，做事的方式方法不同，结果自然也不同。
2、上级评价
上级评价也很重要，上级评价会导致上行下效，上级是一个导向，观念一旦出现失误，就必然导致下面出现问题。人们常说“楚王赏细腰，宫中多饿死”，上面喜欢什么，就会引导下面跟着去做什么，上面要求效率而忽视安全，这种价值观当然就形成了根据上级的价值观取向来做自己的事情的结果。
3. 违章环境
如果形成一种违章的环境，出现随大流的情况，就必然出现违章导致的失误。
自检练习1-1：
请以您自己的体会或本企业的实际思考下面问题，并将现状和您认为需要改进的措施记录如下：
安全管理成本投入的现状
安全管理的规范法规的现状
安全管理完善企业人、机、环、管过程实施的现状
需要改进的措施是：
奥鹏作业答案网 www.ap5u.com
页:
[1]